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www. colunasemdor. com. br Reabilitação vestibular: uma revisão bibliográfica da intervenção fisioterápica Autor: Fabíola Zucco – Fisioterapeuta RESUMO Este é uma revisão dos principais aspectos do Sistema Vestibular e da Reabilitação Vestibular. O uso dos exercícios de reabilitação em pacientes com vestibulopatias começou com Cawthorne e Cooksey, em 1940. Porém, somente hoje em dia a reabilitação vestibular está se tornando parte do tratamento de tais pacientes. Estudos recentes têm documentado a eficácia do tratament principal objetivo da a estabilidade do pac te. terapêuticos vestibul uarenta, a nível naci PACE vestibulopatias. O ilíbrio e aumentar ar dos exerc(clos idos na década de palses, apenas recentemente os fisioterapeutas se interessaram em tratar esta parcela de pacientes (SILVA; MOREIRA, 2000). Através da revisão bibliográfica, pode-se constatar que existe um número reduzido de publicações realizadas por fisioterapeutas a respeito de reabil tação vestibular no Brasil, sendo, na grande maioria, os trabalhos sobre este tema de autoria de médicos e fonoaudiólogos.
O objetivo pnncpal deste trabalho é transmitir uma seqüência dos principais aspectos que envolvem o paciente om disfunção vestibular e a Reabilitação Vestibular. 2 Revisão Bibliog áfica 2. 1 Anatomia e Fisiologia do Sistema Vestibular O sistema vestibular se divide em sistema vestibular periférico, que compreende o labirinto, e o sistema vestibular central, que compreende os núcleos vestibulares e as vias vestibulares do tronco cerebral (GANANÇA; CAOVILLA. 1998; WECKX ANADAN, 1991 J. O labirinto consiste de duas partes: o vestíbulo (utrículo e o sáculo) e os canais semicirculares (DANGELO; FATTINI, 1997).
A função do sistema vestibular é a de sentir as forças de aceleração lineares e rotacionais. A mais importante dessas forças é a força linear da gravidade. Como o sistema vestibular faz parte do ouvido interno e, portanto, localiza-se dentro da cabeça, é a aceleração da cabeça que é sentida (BERNE; LEVY, 1990). O sáculo e o utrículo são importantes na percepção da posição da cabeça em relação ? gravidade e na orientação dos deslocamentos lineares, detectam as acelerações lineares (MENON; SAKANO; WECKX, 2000).
Os canals Consultório Flsiom Fone: (19) 3251-3297 1 semicirculares são sensíveis às acelerações angulares (FREITAS; WECKX, 1998). Estes exercem ação sobre o equilíbrio dinâmico HUNGRIA, 1991). As informações do labirinto são levadas aos núcleos vestibulares, onde é realizada a coordenação geral do equillbrio (ALBERNAZ et al, 1997). Além do sistema vestibular, o sistema visual e proprioceptivo também são responsáveis pela manutenção do equilíbrio, sendo que o sistema muscular também desempenha um importante papel (SANVITO, 2000).
Descompensação é o estado de alteração do equillbrio corporal resultante de lesão unilateral abrupta do sistema vestibular. Esta ocasiona a crise labiríntica com sintomas e sinais auditivos e vestibulares, podendo ocorrer manifestações neurovegetativas GANANÇA, 1996). A compensação é um mecanismo de recuperação funcional da perturbação do equillbrio corporal causado por uma lesão 15 é um mecanismo de recuperação funcional da perturbação do equillbrio corporal causado por uma lesão vestibular (GANANÇA, 1996).
Os mecanismos de compensação procuram eliminar a assmetria entre o sistema vestibular direito e o esquerdo elaborando respostas vestibulooculomotoras e vestibuloespinhais destinadas a manter não só a estabilização da visão durante os movimentos cefálicos como também o adequado controle postural (GANANÇA; CAOVILLA, 1998 Idade avançada, a ermanência em imobilidade, privação sensório-motora, lesões do tronco cerebral e várias drogas como barbitúricos, ansiolíticos, anestésicos, agonistas de acetilcolina, podem retardar a compensação (OLIVEIRA, 1994). 2. Vestibulopatias As vestibulopatlas são dlvldidas em dois grandes grupos de acordo com a sua origem: as síndromes vestibulares periféricas (labirintopatias) e as centrais (GANANÇA; CAOVILLA, 1998). Uma vez que o sistema vestibular é, do ponto de vista fisiológico, altamente integrado, é importante comentar que em todas as afecções labirínticas existem alterações centrais funcionais omo conseqüência das próprias alterações periféricas (MENON; SAKANO; WECKX, 2000). Por conseguinte, o conceito de doença periférica ou central é exclusivamente anatômico.
O sintoma pnncpal das vestibulopatias é a tontura, que é definida como a sensação de perturbação do equilibrio corporal, podendo ser rotatória (vertigem) ou não (MINITI; BENTO, BUTUGAN, 1993). A tontura decorre de lesão do sistema vestibular periférico ou central em cerca de 85% dos casos (GANANÇA et al, 1999). Numa pesquisa realizada por BENTO et al (1998) com 230 (146 mulheres e 84 homens) indivíduos com suspeita de distúrbio vestibul BENTO et al (1998) com 230 (146 mulheres e 84 homens) indivíduos com suspeita de distúrbio vestibular, o tipo de tontura mais freqüente foi a instabilidade, seguida de vertigem.
Outros slntomas, direta ou indiretamente relacionados à afecção vestibular, podem ocorrer: cefaléia, escurecimento da visão, nistagmo, distúrbios de sono, zumbidos, perda auditiva entre outros (ALBERNAZ et al, 1997). consultório FiSiom Fone: (19) 3251-3297 2 vvv/w. colunasemdor. com. br As vestibulopatias mais comuns são: -Vertigem Posicional Paroxística Benigna (VPPB): Caracteriza-se por vertigem súbita fugaz, associada a determinados movimentos da cabeça (HERDMAN, 1997; FREITAS). BRANDT (1991, p. 161) comenta que a VPPB não é apenas induzida por uma mudança da posição da cabeça em relação a gravidade, mas sim por movimentos rápidos da cabeça. Os ataques da VPPB poderiam ser evitados se o movimento fosse realizado lentamente (TROOST; PATTON, 1392). A exata fisiopatologia da desordem ainda não é completamente entendida. Segundo FREITAS e WECKX (1998) a degeneração do utrículo levaria ao deslocamento de otólitos da mácula, que cairiam no interior do labirinto, rovavelmente no canal semicircular posterior, interferindo na fisiologia normal das estruturas ali existentes. Ototoxicoses: Pode ocorrer perda auditiva, zumbido elou desequilíbrio mais ou menos permanentes, eventualmente progressivos, durante ou apos exposição a substâncias ototóxicas, principalmente medlcamentos (CAMPOS, 1998). Esta doença é muito comum, podendo ocasionar a vertigem e outros tipos de tontura. Estima- se em mais de dois mil o número de drogas potencialmente tóxicas para o equilíbrio corporal, audição o mais de dois mil o número de drogas potencialmente tóxicas ara o equilbrio corporal, audição ou ambos (GANANÇA; CAOVILLA, 1999). Doença de Méniàre: Constitui-se o protótipo das labirintopatias periféricas, embora não seja a causa mais freqüente. Caracteriza-se por uma tétrade sintomática: crises vertiginosas recidivantes, hipoacusia que geralmente piora durante as crises vertiginosas, zumbido no ouvido e sensação de pressão ou plenitude no ouvido (ALBERNAZ et al, 1997). Insuficiência da artéria vértebro-basilar: A estenose da artéria vertebrobasilar causa a diminuição do fluxo sanguíneo nos territórios por ela irrigados, determinando o aparecimento de ários sintomas auditivos e vestibulares (GRIEVE, 1994).
GRESTY e BROOKES (1997, p. 39) relatam que num estudo realizado com 507 pacientes com vertigem, 32% apresentavam uma diminuição da velocidade de circulação do sangue na artéria vertebrobasilar. -Labirintite: Trata-se de uma afecção muito rara e extremamente grave (MOUSSAI_LE; SANT’ANNA, 2000 ). O ouvido interno pode ser comprometido pelas bactérias e pelos v[rus, o que é a verdadeira labirintite na acepção da palavra (MENON; SAKANO; WECKX, 2000). 2. Avaliaçao A avaliaç¿o fisioterapêutica do paciente com disfunção vestibular deve constar de uma valiação funcional, verificação do grau de independência na marcha, estado em que o paciente se encontrava no momento da avaliação, avaliação de força muscular e mobilidade, avaliação postural, avaliação de equilíbrio, propriocepçao e coordenação, perguntas relacionadas aos sintomas vestibulares, sobre as crises, problemas auditivos e consultório Fisjorn Fone: (19) 3251-3297 vvww. colunasemdor. com. r Consultório Fisiom Fone: (19) 3251-3297 oculares, testes para verificar a presença ou não de nistagmo e uma avaliação de qualidade de vida do paciente. THOMSON, SKINNER e PIERCY (1994) sugerem uma escala para a monitorização da tontura. Esta escala pode ser utilizada para monitorar cada exercicio. Deve-se considerar uma escala de tontura de 1 a 4: 1 Sem tontura 2. Lgeira tontura (fraca) 3. Tontura moderada 4. Tontura forte Juntamente com uma escala de resolução de A, B, C, D: A. Passa rapidamente B. Passa em menos de 6 minutos C. Passa em 5-10 minutos D.
Leva mais de 10 minutos para passar A manobra de Dix-Hallpike (figura 1) refere-se a um procedimento de avaliação para detecção de VPPB. Quando se confirma a VPPB por ductolitíase ou canalitíase, o posicionar o paciente com a cabeça pendente, pode surgir um nistagmo, associado com vertigem e náusea (SILVA; MOREIRA, 2000): FIGURA 1 – Manobra Dix-Hallpike Fonte: BALOH, 1996, p. 33 Deve ser investigado a presença de disfunção temporomandibular, problemas psicológicos e insuficiência da artéria vértebro-basilar (através da rotação e inclinação da cabeça) (CIPRIANO, 1999; MENON; SAKANO; ‘WECK’K 2000). . 4 Reabilitação Vestibular 4 Vários são os tipos de tratamento ara os sinais e sintomas dos distúrbios de equilbrio, d conhecidos destacam-se vestibulopatias (BERGAMO et al, 1999). A reabilitação vestibular (RV) procura restabelecer o equilíbrio por meio de estimulação e aceleração dos mecanismos naturais de compensação, induzindo o paciente a realizar o mais perfeitamente posslVel os movimentos que estava acostumado a fazer antes de surgir a tontura (GANANÇA et al, 1999).
A escolha dos exercícios depende basicamente da configuração do quadro clínico das vestibulopatias periféricas e centrais na fase aguda e na fase crônica (GANANÇA; CAOVILLA, 1998; HERDMAN, 1998). Para se ativar esse processo, é necessário que o paciente use os seus reflexos vestibulares, provocando conflitos ensoriais tanto nos órgãos do ouvido interno e da visão e propriocepção. Infelizmente esses conflitos provocam distúrbios neurovegetativos tão intensos que tornam os pacientes incapazes. Paradoxalmente deve-se encorajar o paciente a se sentir ainda pior para que possa melhorar (BENTO; MINITI; MARONE 1998).
Porém de acordo com HERDMAN (1997, p. 606) o clichê “o que lhe deixa tonto é bom pra você”, é usado como um critério para os exercícios de reabilitação vestibular, mas isto não é verdade. Movimentos repetitivos da cabeça certamente deixam pessoas sem distúrbios vestibulares ontos também. As indicações e aplicações clínlcas da RV são no tratamento primário aos pacientes portadores de vertigem postural paroxística benigna e de hipofunção vestibular unilateral periférica ou central incompletamente compensada (BARBOSA et al, 2001).
Os Exercícios de Cawthorne-Cooksey (tabela 1) são exercícios posturais com movimentos de cabeça, pescoço , olhos e podendo associá-los com a marcha (SILVA; MOREIRA, 2000). Os movimentos dos olhos e pescoço , olhos e podendo associá-los com a marcha (SILVA; MOREIRA, 2000). Os movimentos dos olhos e da cabeça evem ser realizados primeiramente devagar e depois rapidamente. Sendo que primeiramente com os olhos abertos e posteriormente com os olhos fechados (GRIEVE, 1994). HERDMAN (1998) cita um estudo realizado com um grupo de pacientes dos quais 84% obtiveram melhora com este protocolo.
TABELA 1 – EXERCÍCIOS DE CAWTHORNE-COOKSEY Na cama 1. Movimentos com os olhos pra cima e para baixo 2. Movimentos Sentado Em pé 1. Realizar todos os 1. Realizar todos os movimentos que foram movimentos que foram realizados na cama realizados na cama 2. EncoIher os ombros 2. Mudar da posição Consultório Fisiom Fone: (19) 3251-3297 Em movimento 1. 1Jma pessoa no centro de um círculo que jogará uma bola sendo-lhe devolvida 2. Atravessar a sala 5 com os de um lado e realizar movimen-tos sentada para a em é ao outro circulares com os olhos abertos e fechados 3.
Focalizar o dedo 3. Curvar-se para frente 3Jogar uma bola de e afastá-lo e e recolher objetos do uma mão para outra aproximá-lo chão acima do nível dos olhos 4. Movimentar a 4. Jogar bola de uma cabeça para trás e mão para outra abaixo para frente do joelho 5. Movimentar a cabeça de um lado para o outro com olhos abertos e depois fechados 3. Subir e descer uma rampa com s olhos abertos e depois fechados 4Subir e descer degraus com os olhos abertos e depois fechados 5. 1r de sentado para em 5.
Qualquer jogo que pé realizando uma implique em flexão volta entre as duas para b alongamento e pontaria PAGF 15 e pontaria posições (bocha etc. ) FONTE: HERDMAN, 1998. Outro recurso é a estimulação plantar e na região cervical, baseadas na propriocepção. As estimulações plantares são realizadas através de técnicas proprioceptivas como por exemplo equilíbrio com almofada sob os pés (SILVA; MOREIRA, 2000). O objetivo é aumentar a atividade cerebelar para umentar a postura estática e dinâmica do paciente (BARBOSA et al, 2001).
Na região cervical, convém a aplicação das técnicas tradicionais de sensibilização com texturas e proprioceptivas (SILVA; MOREIRA, 2000). Na eletroestimulação cervical é utilizado um aparelho semelhante ao TENS, com o objetivo de promover uma estimulação em fibras proprioceptivas com influencia no reflexo cérvico-espinhal, para propiciar uma ativação ascendente até ao nível dos núcleos vestibulares, simulando as informações que deveriam vir do labirinto acometido (GANANÇA et al, 1995).
Este procedimento abrevia cerca de 50% o período de acamação do paciente e restabelece progressivamente o equilbrio corporal (GANANÇA et al, 1999). Quando a crise é caracterizada por forte vertigem postural, VPPB, há indicação de exercicios específicos de reabilitação vestibular, denominados de manobras liberatórias (GANANÇA• CAOVILLA 1998). As manobras mais utilizadas neste caso são: -Reposicionamento canalicular de Epley: Esta manobra se destina à VPPB unilateral e consiste em sessão única com uma série de posicionamentos cefálicos, com a colaboração do fisioterapeuta.
O paciente é colocado rapidamente no osicionamento que provoca a vertigem, com a cabeça pendente virada para um dos lados, por três a quatro minutos. A cabeça é girada lentamente para o lado oposto virada para um dos lados, por três a quatro minutos. A cabeça é girada lentamente para o lado oposto, em que o paciente também costuma ter tontura. O paciente a seguir é girado para este mesmo lado e a cabeça é virada até o nariz apontar 45 graus para baixo, por três a quatro minutos.
O paciente é finalmente sentado de modo lento e se sentir tontura a manobra deve ser repetida (GANANÇA et al, 1999). consultório Fisiorn Fone: (19) 251-3297 6 – Manobra de arandt-oaroff (figura 2): BRANDT e DAROFF (1980) realizaram uma pesquisa com 67 pacientes com VPPB realizando uma manobra no qual primeiramente o paciente é posto em decúbito lateral do mesmo lado do ouvido interno acometido, durante dois a três minutos e posteriormente é posto em decúbito lateral do lado contrário ao acometido.
Sessenta e seis dos pacientes tratados obtiveram um alivio completo dos sintomas entre um período de três a quatorze dias. Dois dos 66 pacientes relataram uma crise de VPPB meses depois, sendo novamente realizada a terapia nos pacientes e então não mais eferiram vertigem. Todos os pacientes foram acompanhados durante três anos. O paciente que não relatou melhora com a terapia apresentava uma fistula perilinfática.
FIGURA 2 – Manobra de arandt-oaroff Fonte: BRANDT e DAROFF, 1980. Esta manobra é eficaz em dos casos (VEDA, 2001). Manobra Liberatória ou Manobra Liberatória de Semont: FIGURA 3 – Manobra de semont HERDMAN et al, 1993. A manobra liberatória de Semont (figura 3) para a VPPB de canais semicirculares verticais é realizada com o paciente deslocando- se da posição sentada para o decúbito lateral do lado em que o nistagmo de posicionamento é de