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Artigo Original Infecзхes relacionadas ao cateter venoso central em terapia intensiva J. R. c. Diener, M. S. S. A. countinho, C. M. zoccoli Hospital de Caridade e Irmandade do Senhor Jesus dos Passos de Florianуpolis – SC RESUMO – Objetivo. Determinar a incidкncia, a etiologia e os fatores de risco das infecзхes relacionadas ao catater venoso central em terapia intensiva. Metodologia. Estudo observacional de coorte, prospectivo, em paci submetidos а cateter percutвnea.

Realizad semiquantitativa da cateter, e hemocultu 30 -уti ‘Vipe view nent page mos por punзгo a pele, anhгo do IS fatores de isco foram submetidos a analise univariada e multivariada. Resultados. Foram estudados 57 perнodos de cateterizaзгo em 51 pacientes. A incidкncia de infecзao local foi de 21 , 1% (33,8/1 . OOO dias-cateter), e de bacteremia, 8,7% (14,1/1. 000 dias-cateter). A pele no local de inserзгo estava colonizada em 32,7% dos pacientes e o canhгo , em 29,1%.

A origem dos microrganismos causadores de infecзгo foi a pele em 41 o canhгo em 29,4%, infecзгo a distвncia em 5,9%, e nгo ficou esclarecida em 23,5% dos casos. Estafilococos coagulase-negativa foram os agentes etiolуgicos predominantes. Identificou-se, como ariбveis independentemente associadas а infecзгo local, a purulкncia no orifнcio de inserзгo e a utilizaзгo e a colonizaзгo do canhгo do cateter. Conclusхes. A bacteremia й uma complicaзгo importante do cateterismo venoso central em terapia intensiva.

Os estafilococos coagulase-negativa predominam nesta modalidade de infecзгo hospitalar. A inserзгo do cateter na veia jugular interna e a colonizaзгo do canhгo aumentam o risco de bacteremia relacionada а linha venosa central. UNITERMOS : Cateter venoso central. Terapia Intensiva. Bacteremia. Infecзгo hospitalar. ntroduзao As unidades de terapia intensiva (UTI) sгo unidades especializadas, dentro dos hospitais, destinadas ao tratamento de pacientes cuja sobrevivкncia se encontra ameaзada por doenзas ou condiзгo que causa instabilidade ou disfunзгo de um ou mais sistemas fisiolуgicos. ara prestarem esse atendimento de uma maneira adequada, essas unidades, alйm de pessoal qualificado nesse tipo de assistкncia, concentram todos os recursos tecnolуgicos de monitoraзгo e suporte de funзхes vitais disponнveis. Essa concentraзгo de pessoal especializado, e recursos tecnolуgicos presentes durante 24 horas do dia, permitiu que muitos pacientes que, ntes do advento dessas unidades, nгo teriam chances de sobreviver, agora possam ser salvos.

Atuando nos limites da sobrevivкncia do ser humano, a assistкncia intensiva utiliza medidas extremas, como medicaзхes dispositivos 30 intensiva representam menos de 10% dos leitos de um hospital, porйm a maioria das infecзхes hospitalares graves ocorre nos pacientes internados nessas unidades. As taxas das infecзхes hospitalares sгo maiores na UTI do que nas outras unidades de internaзгo dos hospitais, e o risco relativo de morte й trкs vezes maior nos pacientes que adquirem um infecзгo hospitalar enquanto internados nessas nidades.

As infecзхes respiratуrias, as infecзхes urinбrias e as bacteremias sгo as infecзхes hospitalares mais freqьentes e importantes e, possivelmente, traduzem o rompimento das defesas naturais do organismo pelo uso de dispositivos invasivos. Dentre os dispositivos invasivos, os caracteres intravasculares, principalmente os venosos, sгo muito utilizados na UTI para a administraзгo de medicamentos, soluзхes hidroeletrolнticas, sangue e, tambйm, para monitoraзгo de parвmetros fisiolуgicos.

A presenзa desses caracteres, no sistema venoso profundo representa uma fonte potencial de complicaзхes infecciosas. Sгo considerados, como relacionados ao cateter venoso, tanto os episуdios de infecзгo local evidenciados pela colonizaзгo do cateter quanto os episуdios de infecзгo sistкmica que ocorrem como resultado direto da presenзa dele. Dentre as infecзхes sistйmicas, destacam-se a bacteremia, a sepse, a tromboflebite sйptica e a endorcadite infecciosa.

Vбrias condiзхes tкm sido apontadas como fatores de risco para o desenvolvimento da infecзхes relacionadas ao cateter venosos central (CVC). A duraзгo do cateterismo, a colonizaзгo cutвnea no local de introduзгo do cateter, a manipulaзгo frequente da linha enosa, a utilizaзгo d cutвnea no local de introduзгo do cateter, a manipulaзгo freqьente da linha venosa, a utilizaзгo do cateter para medir a pressгo venosa central, o tipo de curativo usado, a doenзa bбsica e a gravidade do estado clinico sгo considerados os fatores mais importantes.

INFECЗХES RELACIONADAS AO CVC – DIENER, JR et al. Aproximadamente a dos pacientes com CVC desenvolvem infecзгo local, e 3% a 10% desenvolvem bacteremia. Muitas bacteremias nгo sгo reconhecidas como relacionadas ao cateter, porque o CVC nгo й cultivado, e o mйdico, talvez por Ter vivenciado pessoalmente poucos casos dessa entidade, гo fica atento para essa possibilidade. Atualmente, mais de 90% da bacteremlas primбrias diagnosticadas na UTI estгo relacionadas ao CVC. Os custos de internaзгo e o tempo de permanкncia aumentam significativamente nos pacientes com bacteremia.

Calcula-se que a maior parte dos gastos extras dos hospitais seja devida ao tratamento de pacientes que contraem infecзхes hospitalares, principalmente bacteremias. A bacteremia prolonga a internaзгo de 7 a 14 dias e acrescenta um custo entre 6,000 a 27,500 dуlares por paciente. A mortalidade dos pacientes internados em UTI aumenta quando eles desenvolvem bacteremia. Estima-se que pacientes com bacteremia relacionada ao CVC tenha uma mortalidade 13% a 28% maior em relaзгo a pacientes da mesma gravidade sem essa complicaзгo.

A relevвncia do assunto, a carкncia de informaзхes sobre modalidade de infecзгo hospitalar nas unidades de terapia intensiva brasileiras e a premissa de que pelo menos parte dessas infecзхes sгo revenнveis pelo emprego de medidas bбsi 4 30 que pelo menos parte dessas infecзхes sгo prevenнveis pelo emprego de medidas bбsicas de controle de infecзгo motivaram este estudo. Selecionou-se, como objetivos, conhecer a incidкncia, os agentes etiolуgicos e os rovбveis fatores de risco das infecзхes relacionadas ao carбter venoso central.

Casuнstica Foram incluнdos, no protocolo de estudo, 62 pacientes adultos internados na UTI do Hospital de Caridade de Florianуpolis, entre maio de 1993 e fevereiro de 1994, submetidos а cateterizaзгo venosa profunda com cateter de lume ъnico. O estudo foi observacional, de coorte nгo controlado, e o projeto foi previamente aprovado pela Comissгo de Йtica. Onze pacientes foram excluidos: cinco por Ter ocorrido falha no encaminhamento das respectivas culturas, e um por Ter sido transferido para outro hospital.

Foram estudados 57 perнodos de cateterizaзгo em 51 pacientes, totalizando 355 dias de uso de cateter. Cada perнodo de cateterizaзгo foi considerado isoladamente como um paciente, para fins de anбlise, e representou o tempo que cada paciente permaneceu com um mesmo CVC, desde o momento da inserзгo atй a retirada do cateter. Trinta e cinco pacientes eram do sexo masculino e 22 do feminino. A idade mйdia dos pacientes foi 59,1 ± 19 anos, e o нndice mйdio de gravidade do estado geral APACHE II foi 17,6 ± 7,8. Trinta e oito pacientes (66,6%) eram portadores de infecзхes nгo relacionadas o CVC.

Vinte e seis desses pacientes eram portadores de pneumonia, um de empiema pleural, quatro apresentavam sepse intra-abdominal, seis infecзгo urinбria e um infecзгo do sistema nervoso central. 2 seis Infecзгo De cada paciente puncionado foi registrado o sexo, a idade, a data de internaзгo no hospital e na UTI, a doenзa bбsica, o motivo de admissгo na UTI, a graduaзгo do estado clнnico conforme o нndice Apache II, a presenзa de foco de infecзгo, o propуsito da cateterizaзгo venosa profunda, o sнtio anatфmico da punзгo e o numero de tentativas realizadas.

Registrouse, iariamente, o uso de antibiуticos e corticуides, a utilizaзгo de dispositivos invasivos como sonda vesical, tubo endotraqueal ou traqueostomia, a utilizaзгo do CVC para mediзгo da pressгo venosa central, o nъmeros de equipos conectados ao cateter, a temperatura axilar mбxima, a leucometria quando disponнvel e a eventual realizaзгo de curativo no local da punзгo, alйm da rotina. A avaliaзгo do estado da pele ao redor do orifнcio de entrada do cateter foi efetuada a cada 48 horas, por ocasiгo do curativo. No momento de retirada do cateter, foi anotado o motivo de retirada e o estado da pele.

Mйtodos Inserзгo, cuidados e retirada do cateter venoso central. A indicaзгo clнnica para o acesso venoso profundo fo’ feita pelos mйdicos do Serviзo de Terapia Intensiva, e as punзхes foram realizadas por eles , na maioria das vezes, e, ocasionalmente, por mйdicos do Serviзo de Cirurgia do Hospital. Alйm da anti-sepsia das mгos com polivinilpirrolidona iodada (PVPI) e do uso obrigatуrio de luvas estйreis, o manual de operaзхes solicitava o uso de gorro e mбscara por parte do mйdico, porйm a observвncia a esses itens nгo foi vi iada.

Apуs ter sido swab para a cultura de um ada da 6 observвncia a esses itens nгo foi vigiada. Apуs ter Sido swab para a cultura de uma бrea delimitada da pele, foi feita sua anti-sepsia com PVPI degermante e, a seguir, PVPI tуpico. O excesso foi retirado com gaze estйril e, em seguida а colocaзгo de campos estйreis, foi realizada a punзгo. Em todos os casos, foi empregado cateter de poliuretano de lume ъnico, introduzido por meio de agulha de punзгo calibre 14, conforme tйcnica padrгo , em veia subclavia, julgar interna ou femoral.

Apуs o cateterismo, foi realizado curativo com gaze seca e esparadrapo e realizado controle radiolуgico para se confirmar a localizaзгo adequada do cateter no sistema enoso profundo. Os curativos foram realizados de 48 em 48 horas, como rotina, e tambйm todas as vezes em que se encontram soltos, molhados ou violados, pelas enfermeiras responsбveis pelo turno. Apуs anti-sepsia da mгos com PVPI, foi retirado o curativo velho e anotado o estado da pele ao redor do orifнcio de inserзгo do cateter como normal, eritem ou presenзa de pus.

Apуs limpeza e anti-sepsia com PVPI, foi colocada nova gaze seca e fechado com esparadrapo. Os equipas foram trocados de 72 em 72 horas. Os cateteres foram retirados por indicaзгo do mйdico intensivista. Apуs abertura do curativo, foi anotado o stado da pele, colocado campo fenestrado delimitado uma бrea de SxScm e esfregado swab para cultura da pele. Outro swab fino foi introduzido no interior do canhгo, para cultivo desse segmento do cateter. Em Rev Ass Med Brasil 1996; 42(4): 205-14 seguida а anti-sepsia com PVPI, o cateter foi retir CVC- et al. eguida а anti-sepsia com PVPI, o cateter foi retirado cuidadosamente, perpendicularmente а pele, evitando-se tocб-lo. Os 5cm finais do cateter foram cortados com tesoura estйril e colocados em tubo estйril e encaminhados, imediatamente, ao laboratуrio junto com os swabs da pele do canhгo. Depois da retirada do ateter foram colhidos, de veias superficiais, duas amostras de sangue para hemocultura, com intervalo aproximado de dez minutos entre as amostras.

Metodologia Microbiolуgica Foi realizado cultivo quantitativo de pele, no sitio anatфmico da punзгo, imediatamente antes da antisepsia para a introduзгo do cateter e, tambйm, no momento da sua retirada. Numa бrea de 25cm2 delimitada por campo esterilizado, foi esfregado swab umedecido com soro fisiolуgico estйril, com movimentos de vai-e-vem, em duas sйries de esfregaзo perpendiculares entre si. O swab foi processado atй uma hora apуs a coleta.

Depois de ser transferido para um ubo contendo 1 ml_ de caldo de cultura BHC o swab foi submetido а agitaзгo vigorosa no vortex por 90segundos. O cultivo quantitativo foi realizado por mйtodo simplificado. Com pipeta automбtica, uma amostra de 50 microlitros e outra de 100 microlitros do caldo agitado no vortex foram semeadas em placas de бgar-sangue de carneiro de 100mm de diвmetro e incubadas por 48 horas a 35,50C. A Identificaзгo dos microrganismos foi feita por metodologia padrгo e o resultado expresso em colфnias de microrganismos por ml_ por 25cm2.

No momento da retirada do cateter, foi introduzido swab fino alginatado neutro na luz do canhгo e feito ovimento de rotaзгo. No laboratуr introduzido movimento de rotaзгo. No laboratуrio, esse swab foi processado da mesma maneira que o swab da pele, conforme descrito acima, e o resultado foi expresso em nъmero de colфnias de microrganismos por ml_ por canhгo. A ponta do cateter foi cultivada dentro da primeira hora de sua retirada, por mйtodo semiquantitativo.

O segmento da ponte, de aproximadamente 5cm, foi transferido cuidadosamente do tubo, no qual foi encaminhado ao laboratуrio, para a superffcie de uma placa de бgar-sangue de carneiro de 100mm de diвmetro, com pinзa flambada. Com leve ressгo da Pinзa sobre o cateter, este foi rolado de um lado para outro, no mнnimo quatro vezes, e, se dobrado, foi esfregado. A placa foi incubada por 48 horas a e as colфnias evidenciadas foram identificadas por metodologia padrгo.

Quando necessбrio, apуs essa identificaзгo padrгo, realizou-se biotipagem atй o nнvel de espйcie, com um sistema automбtico informatizado de identificaзгo microbiolуgica baseado calorimetria e turbidimetria (Vitek@). Imediatamente apуs a retirada do cateter, duas amostras de sangue de 5mL, colhidas de locais diferentes em veias superficiais , com intervalo proximado de dez minutos, foram inoculadas em frascos de hemocultura contendo 45mL de meio de cultura TSB (Tripticase Soy Broth) e incubadas por 14 dias a 35,50C.

Os frascos foram observados diariamente, 3 e os microrganismos que ram foram operacionais Foi considerado inflamaзгo local a presenзa de purulкncia ou eritema e induraзгo cutвnea ao redor do orifнcio de entrada do cateter. A pele foi considerada colonizada quando cresceu 103 ou mais colфnias por ml_ por 25cm2 de pele amostrada, na cultura quantitativa. A cultura semiquantitativa positiva da ponta do cateter com nъmero de colфnias inferior a 15 por placa oi considerada como contaminaзгo.

A infecзгo local relacionada ao cateter foi considerada presente quando a cultura semiquantitativa da ponta do cateter evidenciou mais de 15 colфnias por placa, na presenзa ou ausкncia de sinais locais. Portanto, a colonizaзгo do cateter foi empregada como traduзгo ou sinфnimo de infecзгo local relacionada ao cateter. O isolamento do mesmo microrganismo na hemocultura de sangue perifйrico e na porta elou no canhгo do cateter, sem existir outra fonte de infecзгo identificada para justificar a bacteremia, foi considerado como bacteremia relacionada ao cateter definida.

O isolamento de microrganismo na hemocultura, sem isolamento concomitante em segmento do cateter e sem existir outra fonte identificada para justificar a bacteremia, foi considerado como bacteremia relacionada ao cateter provбvel. Metodologia Estatнstica O tamanho da amostra foi calculado empregando-se a funзгo Statcalc para estudos observacionais do pacote estatнstico Epi nfo 531 . Estimou-se freqькncia de infecзгo local relacionada ao cateter de 30%, e admitindo-se uma diferenзa mбxima de entre a mйdia da populaзгo e a mйdia amostra’, para um nнvel de confianзa de 95%, defi ho da amostra 0 DF 30