Blog

FACULDADE SANTA DE RODAT GRADUAÇÃO EM ENFERMAGEM KALINE GALVÃO MARIA ANDRÉA MARILDA BARBOSA 6 p ESTUDO DE CASO PNEUMOTORAX disso, também serão analisados os dados colhidos na anamnese do paciente W. O. tendo como diagnóstico cllnico Pneumotórax (PNTX), realizado no Hospital Padre Zé. Diante disto, nosso trabalho objetiva esclarecer o que é PNTX dando ênfase as suas peculiaridades, assim como, conceito, sinais e sintomas, diagnóstico e tratamento, além da sistematização da assistência em enfermagem.

REVISAO DE LITERATURA 3. 1 PNEUMOTORAX 3. 2 CONSIDERAÇOES GERAIS Pneumotórax, ou a presença de ar no espaço pleural, é classificado como espontâneo (primário ou secundário) ou traumático. O pnemotórax primário ocorre na ausência de causa subjacente, ao passo que o secundário ocorre como complicação de uma doença pulmonar pré existente. O pneumotórax traumático resulta de trauma penetrante ou não penetrante e é frequentemente iatrogénico (TERRA, 2007). 3. Classificação Pneumotórax espontâneo primário Pneumotórax espontâneo secundário Pneumotórax traumático – Iatrogénio -Traumatismo torácico 3. 4 PNEUMOTORAX ESPONTANEO PRIMARIO O pneumotórax espontâneo primário é uma doença de adultos jovens, a maioria dos pacientes estão entre as idades de 20 a 30 anos, com 85% abaixo da idade de 40 anos. A incidência anual é de 9 casos a cada 100. 000 habitantes com uma prevalência maior de homens sobre mulheres com um índice de 4-6 para 1.

Existe um aumento de incidência entre fumantes; a doença é um pouco mais o direito e pneumotórax 26 (TERRA, 2007). O pneumotórax espontâneo primário resulta da ruptura de “blebs” ou vesículas enfisematosas sub-pleurais, geralmente localizadas nos ápices dos pulmões. Existem na literatura videncias da etiologia congênita dessas vesiculas, mas o tema é controverso. O “bleb” é um espaço preenchido por ar entre o parenquima pulmonar e pleura visceral e se desenvolve pela ruptura de parede alveolar com dissecção intrapulmonar pelo ar livre para a superfície pleural.

Por outro lado a observação de que estes “blebs” não tem revestimento epitelial dá apoio a esta etiologia adquirida apesar de que sua patogenese verdadeira é desconhecida (TARANTINO, 1997). Uma explicação é que o “stress” mecânico causado pelo pêso do pulmão em posição ereta não é distribuído uniformemente ao ongo do pulmão, mas são muito mais intensas no ápice do que nas bases. Pela lei de Laplace, a tensão na parede dos alvéolos no ápice é maior, facilitando sua distensão e ruptura.

O ar alveolar pode então dissecar ao longo do septo lobular em direção ao hilo, ao longo do tecido peribrônquico. Pode ainda dissecar em direção à periferia do pulmão, formando assim vesículas sob a pleura visceral (TARANTINO, 1997). Tarantino (1997) descreve o processo de instalação do PNTX espontâneo primário como sendo a presença de coleções aérias inflamadas que, por um mecanismo valvular, acabam or se romper para a cavidade pleural. As “Blebs” ou vesículas enfisematosas sub pleurais, geralmente localizam-se na periferia dos pulmões, sobretudo nos ápices logo abaixo da pleura visceral. pic] Fig: 2. Bolhas subpleurais insufladas. Essas estruturas bolhosas se desenvolvem pela ruptura e confluência de vários alvéolos no tecido pulmonar intersticial subpl desenvolvem pela ruptura e confluência de vários alvéolos no tecido pulmonar intersticial subpleural devido a fatores genéticos ou adquiridos. O ar alveolar pode então dissecar ao longo do septo lobular em direção ao hilo, ao longo do tecido eribrônquico, ou ainda em direção à periferia do pulmão, formando assim vesículas sob a pleura visceral (TARANTINO, 1997). 3. PNEUMOTÓRAX ESPONTÂNEO SECUNDÁRIO Em 20% dos pacientes com pneumotórax espontâneo, o evento está relacionado a uma doença pulmonar subjacente localizada ou generalizada. O pneumotórax pode precipitar a insuficiência respiratória e os pacientes são geralmente mais idosos e têm maior comprometimento da função pulmonar. O índice de recorrência do pneumotórax secundário é relatado como similar ou até mais alto que no pneumotórax primário (MENDINA, 2002). Sem dúvida, a doença pulmonar mais comumente associada ao pneumotórax espontâneo secundário é a doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC).

Essa entidade é responsável pelo segundo pico de incidência de pneumotorax espontâneo, entre as idades de 45 e 65 anos. O pneumotórax que ocorre em indivíduos mais velhos, como complicação de enfisema severo, frequentemente é clinicamente despercebido porque os sinais e sintomas são semelhantes àqueles da doença pulmonar subjacente. As “bullae” nesses pacientes são formadas não por ruptura alveolar como no pneumotórax espontâneo, mas sim por estruição progressiva das paredes alveolares (MENDINA, 2002).

Devido ao fato de que a doença subjacente diminui a elasticidade do pulmão, o pneumotórax se desenvolve mais lentamente. Estes pneumotórax, mesmo formando-se mais lentamente, podem causar severo comprometimento da função respiratória, pois estes pacientes já têm m 4 26 podem causar severo comprometimento da função respiratória, pois estes pacientes já têm menor reserva pulmonar. Ao contrário do pneumotórax espontâneo que tem uma baixa mortalidade, o pneumotórax espontâneo em pacientes com DPOC severa têm uma mortalidade de cerca de 15 a 20% picl Fig. . caso de doença muito avançada, com grande quantidade de formações bolhosas grandes. A paciente já havia sofrido vários episódios de pneumotórax. Na figura inferior à direita observamos a penetração de pinça de Kelly na cavidade pleural, sob usao direta. Fonte: (MENDINA 2002). Também neoplasias malignas, particularmente sarcomas metástaticos podem causar pneumotórax espontâneo secundário. Mais comumente o pneumotórax secundário a osteossarcoma em criança pode ser a primeira evidência de metástase pulmonar.

Dois mecanismos pelos quais uma lesão aligna podem causar um pneumotórax foram propostos: 10) as doenças malignas associadas com o pneumotórax são subpleurais e seu crescimento rápido leva a necrose isquemica e perfuração no espaço pleural. Fenômeno análogo pode ocorrer com a quimioterapia levando à necrose tumoral pode causar o pneumotórax num paciente com metástase pulmonar. 20) os tumores do pulmão podem causar obstrução bronquica na expiração e levar a distensão alveolar, ruptura intrapulmonar, formação de “bleb” e ruptura do mesmo no espaço pleural.

O pneumotórax espontâneo pode ainda ser secundário ? uberculose tanto em fase inflamatória como em pacientes com doença cavitária avançada. Sintomas como tosse, expectoração, queda de estado geral, febre e perda de peso geralmente precedem o início do pneumotórax ou o aparecimento pneumotórax por muitos meses. Na forma cavitaria o pneumo pneumotórax ou o aparecimento pneumotórax por muitos meses. Na forma cavitária o pneumotórax freqüentemente evolui para empiema tuberculoso e pode ser diagnosticado pelo escarro ou por culturas do líquido pleural.

Dos paciente que apresentam pneumotórax espontâneo primário, 2 a 3 % subseqüentemente esenvolvem tuberculose pulmonar ativa e poderiam já ser portadores de tuberculose ativa não diagnosticada na ocasião do episódio Inicial de pneumotórax(MENDINA, 2002). Relata Medina (2007), que o pneumotórax espontâneo catamenial, ocorre durante a menstruação. Tal evento ocorre na 3a e 4a décadas da vida e ocorre do lado direito em 90% dos casos. O pneumotórax associado com a síndrome da imunodeficiência adquirida (AIDS) ocorre geralmente num quadro de pneumonia por Pneumocystis carinii (PCP).

Cerca de 6% dos pacientes com AIDS e PCP apresentam pneumotórax. A pneumonia por pneumocistis produz necrose com formação de múltiplos blebs subpleurais. Tais pneumotoraces são frequentemente recidivantes, bilaterais e com fístulas aéreas persistentes. A mortalidade é elevada, neste subgrupo de pacientes. 3. 6 PNEUMOTÓRAX TRAUMÁTICO O pneumotórax traumático é uma das lesões comuns consequente ao trauma torácico, e com frequência encontra-se associado ao hemotórax.

Na maior parte dos casos é originado por lesão pulmonar ou da parede torácica e raramente por injúrias na traquéia, brônquios e esôfago (TARANTINO, 1997). Segundo o mesmo, ele pode ser classificado em fechado u aberto, na dependência de existir ou não comunicação com o meio externo. A maioria dos casos de pneumotórax são da variante fechado, e a incidência no trauma torácico pode variar de 15% a 50%. Nos que sofrem ferimentos penetrantes no tórax 6 pode variar de 15% a 50%.

Nos que sofrem ferimentos penetrantes no tórax, abdômem superior e região cervical baixa o diagnóstico do pneumotórax deve ser aventado. O pulmão é atingido diretamente pelo agente agressor: projétil de arma de fogo, armas brancas e etc. Nos traumas fechados, a lesão pulmonar pode ser causada pela ponta e uma costela fraturada ou pelo aumento súbito da pressão no interior da árvore traqueobrônquica, provocando o rompimento dos alvéolos e laceração pulmonar, havendo uma lesão anda maior quando o mecanismo de compressão ocorre com a glote fechada (TARANTINO 1997).

De acordo com o autor, o enfisema subcutâneo na parede torácica e região cervical, acompanhado ou não de fraturas costais, é evidência de lesão pleuropulmonar e este por si só não costuma causar problemas, embora o enfisema seja extenso e o paciente apresente a voz anasalada. O tratamento deve ser baseado na cura do pneumotórax. Quando o trauma estabelece uma solução de continuidade entre a cavidade pleural e a parede torácica, através de lesões na pleura parietal e músculos intercostais, o ar infiltra-se pelo trajeto e atinge o tecido celular subcutâneo.

Após lesão pulmonar, o ar pode propagar-se pelos espaços perivasculares e peribrônquicos e chegar ao mediastino, de onde preferencialmente dirige-se à região cervical (TARANTINO Ainda de acordo com o mesmo, no PNTX aberto (aspirativo), há comunicação direta e ampla da cavidade pleural com o meio externo, situação em que o ar penetra e sai livremente roduzindo um ruído característico denominado traumatopnéia. Nas grandes feridas abertas, a dispnéia é intensa.

Durante a inspiração, a entrada de ar causa colapso total do pulmão homolateral, progressivo, desvio do mediastino e co inspiração, a entrada de ar causa colapso total do pulmão homolateral, progressivo, desvio do mediastino e compressão do pulmão oposto. Durante a expiração o mecanismo é o oposto. O movimento paradoxal faz com que o pulmão contralateral, durante a inspiração, aspire também o ar expirado do pulmão homolateral e isso aumenta o espaço morto funcional, ipercapnia e hipóxia; de forma inversa acontece durante a expiraçao (TARANTINO 1997).

O mesmo afirma que quando não tratado, o PNTX aberto pode resultar em: redução do retorno venoso, insuficiência cardiorespiratória e o óbito. O tratamento inicial é o uso de curativo vaselinado em toda a sua extensão, para depois ser drenado, avaliado e explorado o local da lesão. Em seguida realiza-se a reconstituição da parede, já em casos mais graves é necessário intubação traqueal e ventilação pulmonar com pressão positiva.

O quadro clinico se caracteriza por hipotensão arterial, ongestão venosa, desvio contra-lateral do ictus e da traquéia, abaulamento do hemitórax comprometido, ausência de murmúrio vesicular e hipertimpanismo à percussão (TARANTINO, De acordo com o mesmo, o pneumotórax traumático geralmente tem caráter progressivo e quando é de pequeno volume suas manifestações são mínimas. Os volumosos se caracterizam por dispnéia, dor, hipotensão, cianose e taquipnéia. Ainda de acordo com o autor Tarantino (1997), a história e exame físico são essenciais para o seu diagnóstico, além da radiografia de tórax.

A toracocentese, como recurso extremo, oderá ser utilizada como método diagnóstico e terapêutico. Nem sempre a radiografia evidencia, tendo, a tomografia, melhores resultados. O tratamento conservador é reservado para pneumotórax laminar assi resultados. laminar assintomático, que se mostra estável após decorridas 24 horas do trauma, e na ausência de lesões concomitantes. A drenagem intercostal fechada sistemática é realizada nos demais pacientes, independente do volume do pneumotórax, ficando o dreno no local por três a quatro dias.

Deve-se suspeitar da presença de lesão brônquica ou da traquéia observando se há uga de ar pelo dreno e colapso do pulmão (TARANTINO, 1997). 3. 7 PNEUMOTÓRAX IATROGÉNICO Segundo Tarantino (1997, p. 953), atualmente é o tipo de pneumotórax mais freqüente, podendo originar-se durante ou após o emprego de: massagem cardíaca externa, punção biópsia transparietal, ventilação pulmonar com pressão positiva, toracotocentese, biópsia pleural, traqueostomia, dentre outros métodos invasivos.

De acordo com Scanlan (2000), a passagem de um cateter venoso central também pode provocar o pneumotórax iatrogénico e geralmente há resolução em 24 h podendo ser bservadas sem tubos torácicos, desde que sejam realizadas radiografias seriadas. A dor no hemitórax comprometido é referida pelo paciente em quase sua totalidade, sendo frequente também a dispnéla (TARANTINO, 2000). O pneumotórax iatrogênico incide em 14% a 35% dos pacientes submetidos a punção aspirativa transparietal.

Entre os fatores predisponentes: o tamanho e tipo da lesão, à distância a que a lesão se encontra da parede torácica, idade do paciente, numero de tentativas e o tempo de manutenção da agulha na lesão, cooperação do paciente, função pulmonar e má técnica TARANTINO, 1997). Nas punções venosas profundas (veia subclávia, por exemplo) o pneumotórax resulta da lesão direita causada pel (veia subclávia, por exemplo) o pneumotórax resulta da lesão direita causada pela agulha, da pleura parietal elou do ápice pulmonar.

O tratamento geralmente é a drenagem pleural tubular fechada (TARANTINO, 1997). 3. 8 Sinais e Sintomas O pneumotórax espontâneo primário caracteriza-se por: ser frequentemente homolateral, raramente ter complicações, instalar-se de maneira súbita, ser acompanhado de dor, dispnéia, crises de tosse, entre outros. Além disso, atitudes como: levantar peso, movimentos bruscos, acessos de tosse, duchas frias, podem favorecer o seu surgimento em indivíduos portadores de bolhas subpleurais, devido ao aumento da pressão na árvore brônquica e na cavidade pleural (TARANTINO, 1997).

Segundo o autor supra citado (1997, p. 945), outras características como, diminuição da mobilidade do hemitórax atingido e do frêmito, de acordo com o volume do PNTX podem ser observados no exame físico. Nos PNTX volumosos o som é claro e timpânico, o murmúrio está ausente ou pouco audível. No ipertensivo ouve-se com frequência o sopro anfórico, a tosse seca, com timbre alto e acompanhado de dor devido a mudança do gradiente pleural ou pelo estiramento de aderências pleurais.

Figura: 4. Mostra as aderências pleurais – fonte:TARANTINO, 1997 O autor afirma que a dispnéia tem características mais intensas no PNTX espontâneo secundário. Raramente pode haver agravamento do quadro: o paciente recostado ao leito apresenta dispnéia intensa, palidez, sudorese abundante, extremidades frias, hipotensão arterial e dor torácica intensa, tudo denunciando a evidência de um choqu CV está reduzida e há 0 DF 26