Blog

ANAMNESE – ABORDAGEM GERAL De inicio deve ser resaltado que a anamnese é a parte mais importante da medicina. Primeiro porque ela é o nucleo em torno do qual se desenvolve a relação médico-paciente. Em segundo lugar, vai se tornando cada vez mais evidente que o processo tecnológico só será bem utilizado se for preservado o lado humano da medicina. Anamnese bem feita acompanha se de decisões diagnósticas e terapêuticas corretas. Já se pode concluir que uma das principais causas da perda de qualidade do trabalho médico foi justamente a redução do tempo dedicado à anamnese.

Escolher o(s) exame(s) adequado(s), entre tantos disponíveis, é fruto de um raciocínio critico apoiado quase inteiramente da ana desnecessários). O dialogo entre o me o E, Swipe v preestabelecidos, ou acontecimentos diret situação anormal na vida do paciente. s, com exames bjetivo e finalidade s fatos e dos cionados com uma A anamnese pode ser conduzida de duas maneiras: – Deixando-se o paciente relatar livre e espontaneamente suas queixas sem qualquer interferência do médico – Na anamnese dirigida o médico conduz a entrevista de modo mais objetivo, tendo em mente um esquema básico.

A história clínica obtida será o resultado de uma conversa com um objetivo explicito, conduzido pelo examinador e cujo conteúdo foi elaborado criticamente por ele. Possibilidades e objetivos da Anamnese. • Estabelecer condições para a relação médico-paciente. • Fazer a história cl[nica e conhecer os fatores pessoais. • Estabeler os aspectos do exame fisico que merecem mais investigação. ?? Definir a estratégia a ser seguida em cada pac paciente quanto aos exames complementares. • Escolher procedimento(s) terapêutico(s) mais adequado(s) em função do(s) diagnostico(s) e do conhecimento global do aciente. ESTRUTURA DA ANAMNESE: Data e horário da Anamnese — O horário deve ser registrado principalnete em situações de emergência, urgência ou internação. Identificação — Inicia o relacionamento com o paciente e permite a confecção de fichários e arquivos.

São considerados os seguintes elementos: nome, idade (cada grupo etário tem sua própria patologia), sexo (diferenças fisiológicas/enfermidades típicas), Cor (influencia certas patologias), estado civil, profissão e local de trabalho (doenças relacionadas ao trabalho), é importante ue seja também fornecida informações sobre os trabalhos anteriores (relação direta entre trabalho-doença), naturalidade, residência/procedência (epidemilogia – regiões endêmicas/ chagas, malária).

Queixa principal – Utilizar sempre as palavras do paciente (o que o paciente está sentindo/ o que o motivou a procurar o médico), não aceitar “rótulos diagnósticos”, referir-se sempre a sintomatologia. Buscar o sintoma-guia (sintoma ou sinal que permite que permite recompor a história da doença atual com mais facilidade e precisão). Ex: a febre na malária, a dor epigástrica na ulcera péptica, a iarreia na colite ulcerativa.

História da Doença Atual (HDA) – Use o sintoma-guia como fio condutor da história e estabeleça as relações das outras queixas com ele. Descreva o(s) sintomas com: Localização, qualidade, quantidade ou gravidade, sequência cronológica (inicio, duração e frequência), situações em que acontecem, fatores que agravam ou aliviam os sintomas e manifestações associadas ao sintoma apresentado. Medicamentos (nome, dose e fre uência de uso) e tratamentos ( associadas ao sintoma apresentado.

Medicamentos (nome, dose e frequência de uso) e tratamentos inclusive cirurgicos) já realizados pelo paciente para tratar os sintomas apresentados – devem ser descritos aqui (é importante também que seja narrada a eficácia dos tratamentos – atuais e anteriores, inclusive possível alergia ou intolerância). O uso de tabaco, álcool e outras drogas, pode eventualmente ser registrado aqui (dependendo de sua ligação direta ou indireta com os sintomas descritos).

História Patológica Pregressa Registro das enfermidades [doença(s) que o paciente apresenta no presente momento, mas que já existiam antes da doença atual (queixa principal) – Diabetes, hipertensão, hepatite tc. ], traumatismos já sofridos, as cirurgias realizadas pelo paciente, imunizações, história obstétrica/Ginecológica (história menstrual, medidas de controle de natalidade e função sexual, papanicolaou,), História Psiquiátrica (diagnósticos, internações e tratamentos).

O uso de medicamentos e tratamentos (dietas, fisioterapia etc. ) relacionados com alguma patologia pregressa também deve ser descrito aqui. Obs. : Se os antecedentes clínicos ou cirúrgicos estiverem de alguma forma claramente relacionados aos sintomas descritos pelo paciente na queixa principal – os mesmos deverão ser elatados na HDA Obs. : Histórico Familiar: sistematizar a idade e a saúde, ou a idade e a causa de óbito de cada parente imediato (pais, avós, irmãos, filhos e netos).

Relatar a presença de doenças crônicas que possuem relação hereditária (genética) – hipertensão, doença coronariana, Níveis de colesterol, AVC, diabete, doença renal ou tireoidiana, Câncer (tipo), distúrbios convulsivos, doença mental, suicídio, dependência de álcool e drogas, asma, alergias, cefaleia e artrite, 3 doença mental, suicídio, dependência de álcool e drogas, asma, lergias, cefaleia e artrite, anemia falciforme. Tuberculose e pneumopatia só devem ser relatadas em caso de convívio próximo com pacientes portadores das mesmas.

História Pessoal e Social: Tenta capturar um pouco sobre o estilo de vida e personalidade do paciente. Inclui — alimentação (vegetariano? , estado nutricional, gordura, alimentação láctea), habitação, ocupação atual e anteriores (quanto tempo exerceu cada uma), atividades físicas (frequência/sedentarismo), hábitos (higiênicos, rotina), condições socioeconômicas, condições culturais, vida conjugal ajustamento familiar, atividades de lazer, crenças religiosas e espirituais. Os antecedentes patológicos da infância, como: Sarampo, Rubéola, Caxumba, Coqueluche„ Catapora, Febre Reumática, Escartalina e Pólio.

Relatar como foi a gestação e nascimento do paciente, algum problema com a fala, andar e desolvimento físico, menarca e ciclo menstrual Revisão de Sistemas: Essas perguntas seguem da “cabeça aos pés”. Comece com uma pergunta relativamente genérica. Isto possibilita que você passe para perguntas mais específicas sobre os sistemas que suscitem preocupação. Por exemplo, “Como estão os ouvidos e a audição? ‘, “Como estão os pulmões e a respiração? “, “Algum problema com o coração? “, “Como está sua digestão? – As perguntas na Revisão de sistemas podem revelar problemas que o paciente nao percebeu. Lembre-se de transferir eventos de saúde importantes para a História da doença atual ou a História patológica pregressa no seu prontuário, se for o caso. Geral. Peso habitual, alteração ponderal recente, fraqueza, fadiga, febre. Pele. Exantemas, nódulos, feridas, prurido, ressecamento, alteração na coloração, alterações nos cabelos ou n nódulos, feridas, prurido, ressecamento, alteração na coloração, alterações nos cabelos ou nas unhas.

Cabeça, olhos, orelhas, nariz, garganta (COONG) Cabeça: cefaleia, traumatismo cranioencefálico, tontura, vertigem. Olhos: visão, óculos ou lentes de contato, último exame, dor, eritema, lacrimejamento excessivo, diplopia ou visão turva, manchas, pontilhados, flashes de luz, glaucoma, catarata. Orelhas: audição, zumbido, vertigem, otalgia, infecção, secreção. Se a audição estiver reduzida, uso ou não de aparelho auditivo. Nariz e seios paranasais: resfriados frequentes, congestão asal, secreção ou prurido, febre do feno, epistaxe (problemas sinusais).

Garganta (ou boca e faringe): estado dos dentes e das gengivas; sangramento gengival; próteses dentárias, se houver, e como estão ajustadas; último exame odontológico; irritação na língua; ressecamento da boca; dores de garganta frequentes; rouquidão. Pescoço. Nódulos, “glândulas aumentadas”, bócio, dor, rigidez. Mamas. Nódulos, dor ou desconforto, secreção mamilar, práticas de autoexame. Respiratório. Tosse, escarro (coloração e quantidade), hemoptise, dispneia, sibilos, pleurisia, última radiografia e tórax. Talvez seja necessario inquirir sobre asma, bronquite, enfisema, pneumonia e tuberculose.

Cardiovascular. Cardiopatias, hipertensão arterial, febre reumática, sopros cardíacos, dor ou desconforto torácico, palpitações, dispneia, ortopneia, dispneia paroxística noturna, edema, resultados dos últimos eletrocardiogramas ou outros exames cardíacos. Gastrintestinal. Disfagia, pirose, apetite, náuseas, evacuações, coloração e volume das S Gastrintestinal. Disfagia, pirose, apetite, náuseas, evacuações, coloração e volume das fezes, alteração nos hábitos ntestinais, sangramento retal ou fezes negras ou alcatroadas, hemorróidas, constipação intestinal, diarreia.

Dor abdominal, intolerância alimentar, eructação ou flatulência excessiva. Icterícia, disturbios hepáticos ou da vesícula biliar, hepatite. rinário. Polaciúria, poliúria, nictúria, queimação ou U dor à micção, hematúria, infecções urinárias, cálculos renais, Incontinência; nos homens, redução do calibre ou da força do jato urinário, hesitação, gotejamento. Genital Homens: hérnias, corrimento ou feridas no pênis, dor ou massas nos testículos, história de doenças sexualmente ransmissíveis (DST) e tratamento, práticas de autoexame dos testículos.

Hábitos sexuais, interesse, função, satisfação, uso de preservativos, Mulheres: idade à menarca; regularidade, frequência e duração da menstruação; volume de sangramento, sangramento entre as menstruações ou após relação sexual, última menstruação; dismenorreia, tensão pré- menstrual; idade à menopausa, sintomas de menopausa, sangramento após a menopausa. Corrimento vaginal, prurido, feridas, nódulos, DST e tratamentos. Número de gestações, número e tipo de partos, numero de abortos (espontâneos e nduzidos); complicações da gravidez; métodos contraceptivos.

Preferências sexuais, interesse, função, satisfação, problemas (incluindo dispareunia – dor genital durante o ato sexual). Exposição à infecção pelo HIV- Vascular periférico. Claudicação Intermitente; cãibras nas pernas; varizes; coágulos venosos no passado; edema nas panturrilhas, pernas ou pés; alteração na coloração das pontas dos dedos das mãos ou dos pés durante o inverno; edema com eritema ou dor à palpação. Musculoesquelético. Mialgia ou artralgia, rigidez, artrite, gota, lombalgia.

Se presente, descrever ocalização das articulações ou músculos afetados, qualquer tumefação, eritema, dor, hipersensi-bilidade, rigidez, fraqueza ou limitação do movimento ou da atividade; Incluir momento de ocorrência dos sintomas (p. ex. , pela manhã ou à tarde), duração e qualquer história de traumatismo. Dor lombar ou no pescoço. Dor articular com características sistémicas, como febre, calafrios, exantema, anorexia, perda ponderai ou fraqueza. Psiquiátrico. Nervosismo; tensão; humor, incluindo depressão, alteração na memória, tentativas de suicídio, se for relevante. Neurológico.

Alterações de humor, na atenção ou na fala; alterações na orientação, na memória, na percepção ou no discernimento; cefaleia, tontura, vertigem; desmaio, síncope, crises epilépticas, fraqueza, paralisia, dormência ou perda da sensibilidade, formigamento ou comichão, tremores ou outros movimentos involuntários. Hematológico. Anemia, equimoses ou sangramento fáceis, transfusões prévias, reações transfusionais. Endócrino. Distúrbio tireóideo, intolerância ao frio ou ao calor, sudorese excessiva, sede ou fome excessivas, poliúria, alteração no tamanho das luvas ou dos sapatos.