Aborto
ABORTAMENTO DEFINIÇÃO: Segundo a Organização Mundial da Saúde é a interrupção da gestação antes de 20-22 semanas ou com peso fetal inferior a 500g. É dito precoce quando ocorre até 12 semanas e tardio entre 13 e 20 – 22 semanas de gestação. 2. INCIDÊNCIA: Mais frequente complicação da gestação precoce. A incidência diminui à medida que avança a idade gestacional. Entre 8% e 20% das gestações clinicamente reconhecidas serão perdidas, sendo que 80% das perdas ocorrem até 12 semanas de gravidez.
Se considerados os abortos subclínicos a incidência se eleva para 13% a 26% das gestações . IMPORTÂNCIA: Uma das principais questões de saúde pública pela alta incidência, i de dados confiáveis, OF8 . Apesar da falta ade quando ma Insegura, o aborto é provocad e:: , Sw. p nent page clandestinamente. 4. ETIOLOGIA 4. 1 . Anormalidades do desenvolvimento do zigoto. As anomalias cromossômicas causam pelo menos metade dos abortamentos. Em gestações anembrionadas o percentual chega a 90%. Em abortos entre oito e onze semanas é de 50%, diminuindo para 38% entre 16 e 19 semanas.
As mais frequentes alterações detectadas são: trissomias autossómicas – 52% (16 mais frequente], 13, 15, 21, 22), monossomia X -19%, poliploidias – 22%, outras – 7%. 4. 2. Fatores maternos – Mais comuns a partir da 13a semana. – Infecções: Toxoplasmose, rubéola, citomegalovírus, parvovírus 319. – Doenças sistêmicas: Diabetes, lúpus eritematoso sistêmico. – Alterações hormonais: Hipo e hipertireoidismo, insuficiência do corpo lúteo progesterona). -lal Studia fumo e álcool. – Intoxicação: Chumbo, arsênio, benzeno, etc. – Drogas teratogênicas: Talidomida, antiblásticos, antagonistas do ácido fólico, etc. Fatores imunológicos: Trombofllias antifosfolipede) e ereditárias adqui do anticorpo antifosfolípede) e hereditárias. – Procedimentos invasivos: Biópsia de vilo corial, amniocentese. – Anormalidades uterinas: – Adquiridas: Miomas, sinéquias, incompetência istmo-cervical – Congênitas: Útero unicorno, bicorno, septado, IIC. 5. FATORES DE RISCO Idade materna avançada é o mais importante fator de risco (35 anos – 20%, 40 anos – 40%, 45 anos – 80%). Paridade: 5% primíparas. 14% multíparas. Abortamento prévio. Cariótipo anormal do casal: Quando presente é o fator de risco mais importante. Tabagismo – alcoolismo.
Consumo de drogas ilicitas. ?ndice de massa corpórea < 18,5 Kg/m2 ou > 25 Kg/m2. 6. FORMAS CLÍNICAS/DIAGNÓSTICO/CONDUTA 6. 1 . Ameaça de abortamento Sangramento de pequena intensidade, com ou sem cólicas. Colo uterino impérvio, útero compatível com idade gestacional. Atividade cardíaca embrionária/fetal presente. 50% dos casos evoluem para abortamento. Ultrassonografia: Avaliação prognóstica PhCG: Dosagens seriadas (monitorizar evolução). Conduta: Repouso relativo, proibição do coito, apoio psicológico, analgésicos, antiespasmódicos. uso de progesterona natural: nenhum trabalho mostrou eneficio.
Orientação sobre a inexist ncia científica de Abortamento inevitável Sangramento mais intenso, com coágulos, cólicas mais fortes que na ameaça de aborto. [ Útero compat[vel com a idade gestacional. Colo uterino pérvio (material ovular pode ser identificado no canal cervical). Diagnóstico: Essencialmente clínico (ultrassom e dosagens hormonais são desnecessários). Conduta: Internamento e acesso venoso, se necessário. Solicitar: Hemograma completo, ABO/Rh, VDRC anti—HlV. Administrar imunoglobulina anti-D se Rh (-), parceiro Rh Gestação 12 semanas: Curetagem uterina cruenta ou por aspiração manual intra- uterina (AMIU).
Gestação > 12 semanas: – Antes da expulsão: Ocitocina em esquema de macro- infusão: 20Ul em 500 ml de SG 5%, 20gts/min (ou 60 ml/h em bomba de infusão), adicionando-se IOIJI de 3 ocitocina para cada 100 ml infundidos ou misoprostol 200 mcg,a cada 6h, no fundo do saco vaginal. – Após expulsão: Curetagem uterina. 6. 3. Abortamento completo – Sangramento leve a moderado com acentuada diminuição das cólicas após expulsão gestação. -Útero menor que o esperado para a idade gestacional. Colo uterino fechado. Ultrassonografia: Utero vazio ou imagens sugestivas de coágulos.
Mais comum no abortamento < 8 semanas. Administrar imunoglobulina anti-D se Rh G), parceiro Rh (+). 6. 4. Abortamento incompleto Sangramento e cólicas com intensidade variável. Colo uterino péNio. de gestacional. Utero menor que o espera 3 Conduta opcional: Misoprostol 800mcg, via vaginal, dose única. pode ser utilizado em qualquer idade gestacional. Confirmar esvaziamento uterino, por ultrassom, em até sete dias. 6. 5. Abortamento retido Gestação sem evolução há, pelo menos, quatro semanas. Sangramento discreto ou ausente. Colo impéwio (pode nao ser precedido de ameaça). ?tero menor que o esperado para a idade gestacional. Há regressão dos sinais/sintomas de gestação. PhCG: Níveis decrescentes Ultrassonografia: Embriào/feto sem vitalidade ou ausência de embrião (ovo anembrionado). Risco: Desenvolvimento de coagulação intravascular disseminada. Conduta: Internamento e acesso venoso. Solicitar: ABO/Rh, VDRL, anti-HIV, hemograma completo, coagulograma. 12 semanas: Misoprostol: 200 mcg, a cada 6h, via vaginal, até presença de cólicas uterinas e sangramento transvaginal. Neste omento, fazer curetagem uterina cruenta ou por AMIU. 12 semanas: Misoprostol: 200 mcg, a cada 6h, via vaginal ou ocitocina 2001 em 500ml de soro glicosado a 5%. Curetagem uterina cruenta após expulsão. Solicitar histopatológico para descartar doença trofoblástica gestacional. 6. 6. Abortamento infectado Geralmente após manipulação uterina com instrumentos Mais frequente após abortamento incompleto. -Pode ter a seguinte evolução, se não tratado adequadamente: endometrite parametrite — peritonite — septicemia e choque séptico. - Possibilidade de perfuração uterina e comprometimento de lças intestinais. Quadro clinico variável a evolução: febre 4DF8 intestinais. -Quadro clínico variável a depender da evolução: febre (geralmente > 380C), calafrios, pulso acelerado, taquipnéia, sudorese, hipotensão, sangramento com odor fétido, dor abdominal, dor à manipulação do colo uterino, colo aberto, útero amolecido, coleção liquida em fundo de saco de Douglas, irritação peritonial. Etiologia: geralmente polimicrobiana (da própria flora vaginal), com predomínio de gram negativos ou anaeróbios. Conduta: Internamento. Acesso venoso: restituir volemia, estabilizar paciente.
Laboratório: Hemograma completo, ABO/Rh, VDRL, anti-HIV, Hemocultura, cultura de secreção vaginal e de material provas de função hepática e renal, coagulograma, sumário de urina. endometrial, especialmente em casos com resposta inadequada. Raio X de tórax e abdome. Ultrassonografia pélvica. Hemotransfusào, se hemoglobina menor 8g%. Antibioticoterapia com cobertura adequada para anaeróbios e gram negativos. 1a escolha: Clindamicina 900mg, EV, 8/8h, associada ? Gentamicina 1 ,5mg/Kg, EV, em dose única (não ultrapassar 240mg). Se não houver resposta adequada associar Ampicilina 2g, EV, 6/611. escolha: Ampicilina 2g, EV, 6/6h, associada à Gentamicina 1 ,5mg/C EV, em dose única (não ultrapassar 240mg), associada ao Metronidazol 500mg, EV, 8/8h. Esvaziamento uterino após início da antibioticoterapia Útero propenso à perfuração: Fazer ocitocina durante a curetagem uterina Gestação < 12 semanas: Cureta em ode ser por AMIU, se não houver suspeita de perfur S horas. Não é necessária a manutenção da antibioticoterapia, por via oral, exceto em infecções estafilocócicas ou se presente hemocultura positiva. Neste caso, completar sete dias de tratamento.
Fazer imunoglobulina anti-D se Rh (-), parceiro Rh Bom estado geral: Alta hospitalar Não há necessidade de manutenção da antibioticoterapia oral após alta hospitalar. Manutenção ou piora do quadro clinico, deve-se investigar: – Persistência de restos ovulares – Abscesso pélvico – Outro sítio infeccioso – Tromboflebite séptica DChoque séptico: Lembrar da etiologia por E. coli, bacteróides, Clostridium (este pode levar a quadro de anemia hemolítica fulminante insuficiência renal). nFalência de melhora com antibioticoterapia e esvaziamento uterino: Considerar laparotomia e histerectomia, se fastada outras causas. . 7. Abortamento habitual – Conceito: Presença de três ou mais abortos consecutivos. – Risco após três perdas consecutivas: 30% a 45%. ncidência: 0,5% a 3% dos casais. Etiologia: Só é encontrado um diagnóstico em 50% dos casos. Fatores genéticos Cerca de 3% a 8% dos casais possuem anomalias cromossômicas identificáveis. Cariótipo do produto da concepção: Orienta futuras gestações. Em geral, abortos precoces. Fatores anatômicos 9% a 16% dos casos. Final do 10 e início do 20 trimestre: Sinéquias, septos, útero unicorno, bicorno, didelfo. Incompetência istmo-cervical Abortos tardios. ade gestacional progress nor. frequentemente de ruptura prematura das membranas. Etiologia: Idopática Malformação uterina Cirurgias prévias do colo uterino (conizaçao, Manchester) Manobras tocúrgicas intempestivas Diagnóstico: História clinica Fora da gestação: Dilataçao cervical diagnosticada através da histeroscopia, histerossalpingrafia ou pela permeabilidade do colo com a vela de Hegar no 08. Durante a gestação: Suspeita com ultrassonografia com medida longitudinal do colo uterino < 2,5cm. Outras alterações mais tardias: Afunilamento do olo uterino, imagem em dedo de luva (membranas ovulares herniadas).
História clínica sugestiva, sem diagnóstico prévio e com ultrassonografia normal: Fazer ultrassonografia seriada com objetivo de evidenciar encurtamento do colo. Conduta: Circlagem uterina (técnica de McDonald). Época ideal: 14 a 16 semanas de gestação. Se diagnosticada em idade gestacional mais tardia (até 28 semanas), o procedimento pode ser tentado. Fatores Endócrinos: – Insuficiência fase lútea Muitas vezes associada à hiperprolactinemia, endometriose, hipotireoidismo, defeitos anatômicos do útero. Abortamentos precoces (entre a 4′ e 8a semanas).
Progesterona: sem beneficio comprovado. Diabetes, hipotireoidismo: Somente formas sintomáticas aumentam o risco. Fatores Imunológicos Abortamento provocado 7 Ilegal no Brasil, exceto em duas situações: Gestação decorrente de estupro ou por risco materno. Quando realizado clandestinamente é alta a morbimortalidade materna por perfuração uterina e de vísceras abdominais, hemorragia, infecção localizada ou sistêmica, choque séptico. causa frequente de esterilidade. 6. 7. 1. Abortamento legal por risco materno Laudo de dois obstetras e um especialista na patologia que motiva a interrupção.
Consentimento informado da gestante e familiares. Não é necessário comunicar ao CRM. É necessária a notificação à comissão de ética do hospital. 6. 7. 2. Abortamento legal após estupro Atendimento por equipe habilitada ou por serviço de referência. Decisão formal por interrupção. Não é necessário laudo de IMI_ ou autorização judicial solicitar: VDRL, anti-HIV, HbSAg ABO/Rh. Assinar consentimento informado (se < 14 anos: Pais ou responsável legal) Material deve ser acondicionado em freezer para DNA se a justiça olicitar.
Fazer imunoglobulina anti-D se Rh (-), parceiro Rh (+). 6. 7. 2. Abortamento legal com malformação incompatível com a vida Jurisprudência: Interrupções realizadas com autorização judicial (Ministério Público) Após confirmação diagnóstica, deve-se entrar com processo junto ao Ministério Público, com laudo médico ultrassonográfico assinado por três profissionais do serviço de Medicina Fetal e com autorização familiar para realizar a interrupção da gestação. Aguardar parecer da Justiça. Interrupção somente diante de parecer favorável. 8