Amelobastoma
INTRODUÇAO O ameloblastoma é uma neoplasia benigna do epitélio odontogênico de crescimento lento e contínuo, localmente agressivo que raramente sofre transformação maligna. Possui uma grande variedade histológica com alguns tipos apresentando alto potencial de recidiva. Corresponde a 1% de todos os tumores odontogênicos de maxila e mandibula. O ameloblastoma pode ter origem dos remanescentes da lâmina dental, epitélio reduzido do esmalte, restos epiteliais de Malassez ou da camada de células basais do epitélio de superfície.
Ocorre predominantemente em mandíbula (80 a 85% dos casos); na egião de corpo e ra incidência (75%). Em posterior e 15% em s Não há predileção po A classificação do am OF9 page [bula com maior -o em região e cavidade nasal. de tal neoplasia. cordo com as suas características clínicas e radiográficas, em três tipos: multicístico ou sólido convencional (cerca de 86% dos casos), unicístico (cerca de 13% dos casos) e periférico (extra ósseo) (cerda de 1 % dos casos). Histologicamente há a classificação da OMS de tumores odontogénicos, dividindo-os em neoplasias benignas e malignas.
Histopatologicamente, encontram-se cinco tipos, todos esprovidos de cápsula, a saber: folicular, plexiforme, acantomatoso, de células granulares e desmoplásico, com predomínio estatístico dos padrões folicular e plexiforme. Em sua maioria, os ameloblastomas apresentam-se, radiograficamente, como lesões multicísticas radiolucidas, com limites bem definidos formando padrões do tipo “favo de mel” ou “bolhas de sabão”. Em menor número, apresentam-se como lesões unicísticas radiolúcidas uniloculares que, que, em geral, circundam a coroa de um dente incluso e comumente são confundidas com cistos dentígeros.
O diagnóstico do ameloblastoma é usualmente feito baseado na istória clínica do paciente, exame físico locoregional, achados radiográficos e achados e detalhes histológicos da biópsia Incisional. O tratamento geralmente consiste na ressecção ampla do tumor, para evitar recidivas e uma possível progressão para malignidade. Nos casos considerados malignos, com metástases linfonodais cervicais, realiza-se uma ressecção composta radical mandibular com esvaziamento cervical radical modificado.
O tratamento do ameloblastoma tem influência no prognóstico, apresentando relação com alguns fatores, especialmente a idade e o tamanho do tumor. O tratamento conservador geralmente leva à recidivas, o que compromete o prognóstico O diagnóstico diferencial radiográfico do ameloblastoma inclui displasia fibrosa em sua fase radiolúcida, lesão central de células gigantes, mixoma, odontoma, cisto dentígero, queratocisto e lesões do tumor marrom do hiperparatiroidismo.
AMELOBLASTOMA INTRA-ÓSSEO MULTICíSTlCO (SOLIDO CONVENCIONAL) • Características Clinicas e Radiográficas Assim como as outras formas de apresentação clínica e radiográfica, o ameloblastoma multicístico pode ser originadado dos remanescentes da lâmina dental, epitélio reduzido do smalte, restos epiteliais de Malassez ou da camada de células basais do epitélio de superfície. Será, portanto, diferencido a partir das suas características clínicas e radigráficas.
Do ponto de vista epidemiológico, a variante multic[stica do ameloblastoma corresponde a cerca de 86% dos casos diagnosticados, sendo o tipo mais comumente diagnosticado dentre os ameloblastomas. Atin e la o espectro de idade, com maior prevalência nas 3a diagnosticado dentre os ameloblastomas. Atinge largo espectro de idade, com maior prevalência nas 3a e 4a décadas de vida. Neste tumor não ocorre predileção definida quanto o sexo.
Há controvérsia na literatura quanto à predileção pela raça negra. Alguns estudos já apontam maior frequência em negros, mas ainda não está plenamente estabelecida tal predominância, sendo necessário mais estudos para elucidar este questionamento. Quanto a localização, ocorre predominância pela mandíbula, correspondendo a cerca de 85% dos casos, especialmente na região posterior e ramo ascendente da mandíbula.
Na maxila, ocorrem em cerca de 15% dos casos Pode apresentar os seguintes sinais e sintomas: crescimento tecidual intra oral, expansão óssea assintomática ou sintomática, endo a dor e parestesia sintomas incomuns; dor e ulceração intra-oral, mobilidade ou perda dental e assimetria facial. O crescimento lento intra-ósseo ocorre com frequência, diagnosticando o ameloblastoma multicístico em radiografias panorâmicas de rotina ou ainda nos casos de expansão da cortical óssea tardia, sendo notado pelo paciente somente quando a lesão atinge dimensões maiores.
Se não tratada, a lesão poderá crescer e atingir proporções gigantescas. Radiograficamente, o ameloblastoma multicístico é caracterizado por uma imagem radiolúcida multilocular com aspecto de favo de mel ou bolhas de sabão. A aparência da lesão é descrita como bolhas de sabão quando as loculações radiotransparentes são grandes, e como favo de mel, quando as loculações são pequenas. Raramente pode ocorrer reabsorção radicular de dentes adjacentes.
Deve-se ter atenção especial ao tipo desmoplásico, que se assemelha a uma lesão fibro- óssea, caracterizando-se por uma imagem mista radioluscente e radiopaca. Figura A 3 caracterizando-se por uma imagem mista radioluscente e Figura B Ainda que as características radiográficas, particularmente na lesão multilocular típica, sejam altamente sugestivas e ameloblastoma, diversas lesões odontogénicas e não- odontogénicas podem apresentar aspectos radiográficos semelhantes. Logo, o diagnóstico definitivo é dado através do exame histopatológico. ?? Caraterísticas Histopatológicas Do ponto de vista histopatológico, o ameloblastoma multicístico pode apresentar os seguintes padrões: Folicular, Plexiforme, Acantomatoso, De células Granulares, Desmoplásico e De células basais. Sendo que os padrões Plexiforme e Flolicular são os mais freqüentes. Salienta-se que, em muitos casos, podem ser observados associações entre os padrões acima citados numa esma lesão. PADRÃO FOLICULAR Ilhas de epitélio circundadas por células colunares alongadas com polaridade invertida em um estroma de tecido conjuntivo fibroso.
As células lembram um retículo estrelado primitivo. Pode apresentar hialinização do tecido conjuntivo adjacente ao epitélio. Padrão Folicular 4DF9 ameloblastoma Intra-ósseo multicístico raramente apresenta comportamento maligno. No entanto, por ser uma neoplasia infiltrativa persistente pode matar o paciente por envolvimento de estruturas vitais. O tratamento radical é realizado nos ameloblastomas multicistico (mandibulectomia marginal ou egmentar incluindo a margem de segurança) por ser o tipo mais passível de recidiva.
A enucleação associada a curetagem é uma alternativa de tratamento pouco indicada para os ameloblastomas multicisticos devido as altas taxas de recidiva, cerca de 50%, ao passo que a ressecção marginal apresenta taxa de recorrência de aproximadamente 1 5%, sendo, portanto, mais indicada. AMELOBASTOMA UNICÍSTICO O ameloblastoma unicístico apresenta origem incerta, sendo bastante discutido se resulta da transformação neoplásia do epitélio de um cisto não-neoplásico pré-existente (hipótese mais ceita) ou se origina de uma neoplasia, como degeneração cística de um tumor sólido.
Epidemiologicamente, corresponde de IO e 15% de todos os ameloblastomas intra-ósseos. • Características Clínicas e Radiográficas: O ameloblastoma unicístico é uma lesão de crescimento lento, que acomete principalmente pacientes jovens, com maior prevalência na segunda década de vida. No que diz respeito ? localização, aproximadamente, 90% dos casos ocorrem na mandíbula, predominantemente em sua região posterior. Trata- se de uma lesão assintomática, ainda que lesões extensas ossam causar sensibilidade dolorosa e tumefação.
Radiograficamente é caracterizado por uma imagem radiolúcida unilocular, que na maioria das vezes circunda a coroa de um dente incluso, sendo comumente confundida com cistos dentígeros. Em lesões mais extensas orem ser observadas a expansão das corticais e a as raízes dos dentes S expansão das corticais e a reabsorção das raízes dos dentes adjacentes. Segundo Neville (2004), é questionável se um ameloblastoma unicístico pode apresentar um aspecto radiogáfico verdadeiramente multilocular. • Características Histopatológicas
O ameloblastoma unicístico apresenta três variantes histopatológicas: luminal, intra-luminal e mural. No Ameloblastoma Unicistico Luminal: O tumor está confinado ? superffcie da parede fibrosa de um cisto com um limitante constituído parcial ou totalmente de epitélio ameloblastico; no Ameloblastoma Unicístico Intra-luminal: o tumor está localizado na luz do cisto (um ou mais nódulos de ameloblastoma projetam- se do limitante cístico para a luz do cisto); e no Ameloblastoma Unic[stico Mural: a parede fibrosa do cisto está infiltrada por ameloblastoma tipico folicular ou prexiforme (NEVILLE, 2004).
Devido à semelhança das características clínicas e radiográficas do ameloblastoma unicístico com as do cisto dentígero, o diagnóstico de ameloblastoma somente é feito após o exame microscópico do espécime tecidual. • Tratamento o prognóstico Por se apresenta clinicamente como cisto, o ameloblastoma unicistico é melhor tratado cirurgicamente por enucleacão. A marsupialização pode ser realizada e é mais efetiva em jovens, devendo perdurar, se possível, por mais de quatro meses.
A crioterapia consiste em uma modalidade complementar, sendo aplicada logo após a enucleação e curetagem óssea da lesão. O prognóstico para pacientes com ameloblastoma unicistico é bastante favorável, desde que os rocedimentos propedêuticos seiam bem conduzidos pel ais em questão (Júnior et ameloblastoma periférico pode ser originado de restos da lamina dentária abaixo da mucosa bucal, ou de células epiteliais da camada basal do epitélio da mucosa.
Epidemiologicamente corresponde a apenas 1% de todos os casos de ameloblastoma, sendo a variante menos diagnosticado. • Características Clínicas e Radiográficas O ameloblastoma periférico é encontrado, principalmente, na mucosa alveolar e gengival posterior da mandibula de pacientes e meia-idade, podendo apresentar-se de forma pedunculada ou séssil, não-ulcerada e indolor. Por tratar-se de uma lesão que nao acomete os tecidos ósseos, o ameloblastoma periférico não apresenta características radiográficas.
No máximo, o osso alveolar superficial adjacente pode estar ligeiramente erosado em decorrência de uma possível compressão pela expansão da lesão, mas não ocorre um envolvimento significativo. O ameloblastoma periférico apresenta ilhas de epitélio ameloblastico que ocupa a lamina própria abaixo do epitélio da superfície. A proliferação epitelial pode mostrar qualquer dos spectos descritos para o ameloblastoma intra-ósseo, sendo os tipos plexiforme ou folicular os mais comuns (NEVILLE, 2004).
O tratamento do ameloblastoma periférico consiste na excisão cirúrgica local e seu prognóstico é bom, uma vez que a lesão pode ser removida precocemente por ser mais facilmente detectável clinicamente e, ainda, a cortical óssea representa uma barreira para a invasão óssea do ameloblastoma periférico (GARDNER apude QUEIROZ et al, 2002). AMELOBLASTOMA MALIGNO E CARCINOMA AMELOBLÁSTICO metástases.
A frequência de malignidade nos ameloblastomas ? difícil de ser determinada, porém provavelmente ocorre em menos de 1% dos ameloblastomas. O ameloblastoma maligno pode ocorrer mesmo não precedendo um ameloblastoma comum (benigno) ou ainda proliferar-se a partir de uma transformação maligna espontânea ou decorrente de um procedimento cirúrgico. O termo ameloblastoma maligno deve ser usado para tumores que mostram características histopatológicas de ameloblastoma no tumor primário e no tumor metastático.
O termo carcinoma ameloblástico deve ser reservado para um ameloblastoma que tenha características celulares de malignidade no tumor rimário, na recorrência ou em qualquer metástase. Estas lesões podem ter um curso local acentuadamente agressivo, porém as metástases não ocorrem necessariamente. As metástases dos ameloblastomas são geralmente encontradas nos pulmões. Isto costuma ser interpretado como metástases por aspiração ou implantação.
Contudo, a localização periférica de algumas metástases pulmonares sugere que elas ocorreram mais provavelmente por via sanguínea ou linfática. Os achados radiográficos dos ameloblastomas malignos podem ser essencialmente os mesmos do ameloblastoma típico não- metastático. Os carcinomas ameloblásticos são, muitas vezes, lesões mais agressivas com margens mal definidas e destruição da cortical. Histopatologicamente, os ameloblastoma malignos possuem características semelhantes àqueles de curso local totalmente benigno.
Em contrapartida, os carcinomas ameloblásticos possuem, além das características típicas de ameloblastomas, evidências celulares de malignidade, que incluem aumento da relação núcleo/citoplasma, hipercromatismo nuclear e presença de mitoses. Áreas de necrose nas ilhas tumorais e áreas de calcificação distrófica também podem estar Áreas de necrose nas ilhas tumorais e áreas de calcificação distrófica também podem estar presentes.
O prognóstico para pacientes com ameloblastomas malignos parece ser desfavorável, embora o reduzido número de casos documentados com longo tempo de acompanhamento não permita que uma suposição segura seja feita. Lesões diagnosticadas como carcinomas ameloblásticos têm demonstrado um curso clínico uniformemente agressivo, com perfuração da cortical óssea e extensão do tumor para os tecidos moles adjacentes. REFERÊNCIA • CHAGAS, . F. s; TOLEDO, J. IJ. ; PASCOAL, M. B. N. PASCOAL, M. I. N. ; AQUINO,J. L. B. ; CAMPOS, J. .G. SCHWELLER, CG. Ameloblastomas: aspectos clínicos e terapêuticos. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v. 36, n. 3, p. 159 -162, Julho / agosto / setembro 2007. A. F. D; LOYOLA, AM. ; SILVA, c. J. ; CARDOSO, S. V. ; GUIDI, R. ; HENRIQUES, J. C. G. , MACEDO, J. H. ; MARTINS, L. T. A Abordagem e o Tratamento de um Ameloblastoma Unicístico na Mandíbula. Raps; v. 19 n. 4, p. 247-252. 2006. • NEVILLE, B. W. et al. Patologia Oral e Maxilo-FaclaI. 2a edição. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2004. • QUEIROZ, S. B. F. ; AMORI g oy, G. P. ; FREITAS, RIA.