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Artigo inédito Análise morfológica do arco superior de portadores de fissura labiopalatal submetidos a diferentes protocolos de expansão rápida maxilar: avaliação das alterações maxilares Maira Massuia de Souza*, Luciane Macedo de Menezes**, Susana Maria Deon Gustavo da Luz Vieira****, Ricardo Damo Meneguzzi* Resumo Introdução: em portadores de malformações labiopalatais, a boa conformação do arco superior constitui um dos principais requisitos para a obtenção de uma oclusão adequada e para o a tanto, a expansão ort necessana, uma vez segmentos. Objetivo as dimensóes do arc 23

Swipe nentp e funcional. Para uentemente colapso dos odelos de gesso, res de fissura transforame Incisivo unilateral, com deficiências transversal e anteroposterior da maxila, submetidos à expansão com dois diferentes protocolos de ativação. Métodos: um grupo fo submetido à Expansão Rápida da Maxila (ERM) com protocolo de ativação convencional (Grupo 1), enquanto no outro grupo foi utilizado o protocolo de ativação preconizado por Liou e Tsai em 2005, com expansões e contrações alternadas (Grupo 2), sendo ambos submetidos posteriormente à protraçao maxilar com máscara de tração reversa.

Os modelos foram obtidos em dois momentos: antes da cimentação do disjuntor do tipo Haas modificado (TI) e após 24 semanas de tratamento (T2). As distâncias transversais entre os primeiros pré-molares superiores (região anterior) e a distância entre os primeiros molares superiores (região posterior) foram re registradas com um paquímetro digital. Os dados obtidos foram submetidos ao teste t de Student.

Resultados e Conclusões: os dois protocolos de ativação mostraram-se igualmente efetivos na expansão maxilar, não havendo diferença entre os grupos em relação ao aumento transversal obtido. Palavras-chave: Expansão maxilar. Distância interpré-molares. Distância intermolares. Fissura labiopalatal. INTRODUÇÃO O fissurado transforame incisivo unilateral apresenta um crescimento maxilar diferente do indivíduo não- fissurado, em todos os sentidos, sendo que, ao nascimento, as dimensões anteroposterior e transversal da maxila se encontram aumentadas7. or volta dos três anos, as relações anteroposteriores e vertical apresentam-se Mestres em Ortodontia e Ortopedia Facial pela Faculdade de Odontologia da PUCRS. Doutora e mestre em Ortodontia pela UFRJ. Professora de Ortodontia na Faculdade de Odontologia da PIJCRS. Mestre em Ortodontia e Ortopedia Facial pela PIJCRS. Professora de Ortodontia na Faculdade de Odontologia da PUCRS. Mestre em Ortodontia e Ortopedia Facial pela PUCRS. R Dental Press Ortodon Ortop Facial 82 Maringá, v. 14, n. 5, p. 2-91, set. /out. 2009 souza, M. M. ; Menezes, L. M. ; Rizzatto, S. M. D. ; VÊiRa, G. L. , MeneGuzzi, R. D. próximas do normal e, a partir dessa idade até os seis anos, passa a existir uma tendência ? ar24. Uma característica 23 III. Dessa forma, há alta incidência de mordida cruzada anterior, evidente na transição entre as dentaduras decídua e mista. O esenvolvimento de mordida aberta também é comum, devido à deficiência no crescimento vertical da maxila8. No estudo de Athanasiou et al. , os autores compararam as dimensões dos arcos dentários de 72 crianças portadoras de fissura transforame Incisivo unilateral operadas com as de crianças sem fissura. As dimensões foram estudadas em modelos de gesso durante as épocas de dentadura decidua completa (3-4 anos de idade), dentadura mista (8-9 anos de idade) e dentadura permanente (12 anos). Os autores concluíram que todas as larguras maxilares transversais e anteroposteriores foram significativamente enores nos pacientes com fissura do que naqueles sem fissura, em todas as idades, exceto a largura intermolares aos 12 anos.

Após a cirurgia do lábio, realizada nos primeiros meses de vida, esses pacientes frequentemente apresentam subdesenvolvimento maxilar, envolvendo as dimensões sagital, vertical e transversal 12,26, principalmente devido à presença de cintas musculares labiais firmes e tensas, bem como de tecidos cicatriciais no palato que influenciam negativamente o cresciment06,17, além de acarretar grande prejuízo estético e funcionall 7.

As alterações faciais mais frequentes em quase odos os tipos de fenda, provavelmente resultantes dos atos cirúrgicos, são: retrusao da face média, distorção das estruturas alveolares e alterações na postura da mandíbula21. A Ortodontia é indispensável no tratamento das sequelas maxilares provocadas pelas cirurgias, cuja gravidade está diretamente relacionada ao grau de traumatismo provocado pelas mesmas14.

A maioria dos p gravidade está diretamente relacionada ao grau de traumatismo provocado pelas mesmas14. A maioria dos pacientes submetidos à cirurgia sem assistência ortodôntica subsequente chega à vida adulta com uma ituação alterada dos seguimentos maxilares, ocasionando o desenvolvimento de más oclusões de difícil tratamento e prognóstico ruim.

As mordidas cruzadas posteriores são frequentes, apresentando vários graus de severidade, envolvendo desde um único dente até o arco todo, com tendência ao agravamento durante a dentadura permanente 16. A retrusão da maxila associada à mordida cruzada anterior e lateral é um achado muito comum em pacientes portadores de fissura, apesar de todo o acompanhamento e cuidados despendidos durante o tratament018. Tratamento da mordida cruzada em fissurados

As intervenções ortodônticas interceptativas em pacientes sob programas de reabil tação devem ser executadas após os seis anos de idade2, pois nessa fase os mesmos apresentam as distâncias transversais anteriores (intercaninos) quase sempre diminuídas, acarretando o estreitamento na região anterior da maxila – prejudicial ao posicionamento da língua e, consecutivamente, ao tratamento fonoaudiológico executado nessa época. Além disso, é nessa fase que o crescimento da maxila começa a se manifestar com mais intensidade e os pacientes se mostram mais conscientes, exigentes e colaboradores com o tratamentol .

Devido às alterações no crescimento da maxila, os procedimentos mais comumente realizados durante a dentadura mista são: expansão maxilar para a correção da dimensão transversal reduzida; alinhamento e protrusão de incisivos, solucionando as rotações, apinhamentos e mordidas cruzadas anteriores; e pro 4 23 incisivos, solucionando as rotações, apinhamentos e mordidas cruzadas anteriores; e protração maxilar para corrigir a retrusão da maxila16.

O estabelecimento de uma relação intermaxilar normal pela simples expansão promove condições para a reabilitação no futuro, uma vez que, após a resolução da mordida ruzada, os maxilares têm condições de crescer normalmente, favorecendo a irrupção dos dentes 83 análise morfológica do arco superior de portadores de fissura permanentes em posições mais adequadas27. Apesar de promover melhora na relação transversal dos arcos, a expansão do arco superior não reflete nenhum resultado no perfil de pacientes com fissura transforame unilatera126.

Dessa forma, a protracão maxilar é recomendada no tratamento da retrusão da face média, sendo instituída precocemente para tirar proveito do fato das suturas circum-maxilares estarem em crescimento ativo. A instalação de aparelho fixo com parafuso expansor promove a expansão segmentada nos portadores de fissuras completas por meio do alargamento da fissura, sendo o efeito ortopédico resultante do posicionamento lateral dos segmentos palatinos16,23.

No indivíduo fissurado, a expansão não é seguida de formação óssea ao nível da sutura palatina mediana, devendo- se manter uma contenção após a remoção do aparelho até que um enxerto ósseo seja realizado na regiãol 3. Apesar da ausência da sutura mediana na maxila dos fissurados, a expansão enfrenta restrições semelhantes às im ostas nos pacientes sem fissura, OF23 fissurados, a expansão enfrenta restrições semelhantes às impostas nos pacientes sem fissura, pois as outras suturas da maxila oferecem uma grande resistência, sendo indicado o uso de aparelhos fixos dentomucossuportados7,11.

O aparelho expansor do tipo Haas é o mais utilizado para a expansão rápida da maxila e segue o mesmo protocolo de ativação utilizado para pacientes não-fissurados13. Ele pode ser associado à protração, funcionando como um esplinte para os dentes superiores, transmitindo a força a toda a maxila28. Liou e Tsai 1 5, em 2005, propuseram um novo protocolo de ativações para a ERM, tilizando um expansor com duas dobradiças para expandir e girar os processos maxilares com centro de rotação na região da tuberosidade.

O protocolo consiste em expansões e contrações alternadas semanalmente, com ativações de uma volta completa por dia, durante sete a nove semanas. Segundo os autores, os procedimentos alternados promovem a desarticulação das suturas circum-maxilares sem expandir excessivamente a maxila, sendo indicados principalmente para pacientes que nao necessitam de um grande ganho transversal.

Em seu estudo, dez pacientes portadores de fissura labiopalatal foram submetidos a esse rotocolo durante nove semanas, sendo comparados a um grupo de 16 pacientes, também fissurados, onde foi utilizado o protocolo convencional de Haas9 por uma semana. No grupo submetido ao novo protocolo, foi verificado maior deslocamento anterior da maxila. Essa pesquisa objetivou analisar quantitativamente, por meio de pontos situados nas estruturas dentárias, os resultados obtidos com a expansão maxilar por meio de dois protocolos de ativação.

MATERIAL E MÉTODOS Caracterização da amostra 6 maxilar por meio de dois protocolos de ativação. MATERIAL E MÉTODOS Caracterização da amostra Na presente pesquisa, 0 pacientes com fissura transforame incisivo unilateral, com atresia maxilar (transversal e anteroposterior) e idades entre 7 e 14 anos, que realizaram as cirurgias primárias reabilitadoras (queiloplastia e palatoplastia), foram inicialmente selecionados para o procedimento de expansão e protração maxilar.

A seleção da amostra foi baseada em escolha aleatória de indivíduos brasileiros, sendo todos leucodermas, dos gêneros masculino e feminino, e que procuraram tratamento ortodôntico no ambulatório do Centro de Reabilitação de Fissura Labiopalatina (CERLAP) da Faculdade de Odontologia da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PUCRS) no período compreendido entre os anos de 2005 e 2006.

Devido às ausências de elementos dentários essenciais para a realização das medidas utilizadas, apenas 15 pacientes foram admitidos, sendo a amostra final composta por sete indivíduos do gênero masculino e oito do gênero feminlno, divididos em dois grupos. Um grupo, composto por sete indivíduos, foi submetido à Expansão Rápida da Maxila (ERM) com protocolo de ativação convencional (Grupo 1 enquanto o outro grupo, com oito integrantes, 84 souza, M. M. ; Menezes, L. VI. ; Rizzatto, S. M. D. ; VieiRa, G. L. foi submetido à ERM com protocolo de ativação preconizado por Liou e Tsail 5, com expansões e contrações alternadas (Grupo 2), sendo ambos submetidos posteriormente à protração maxilar com máscara de tração reversa. Protocolo de tratamento A ERM foi realiz protração maxilar com máscara de tração reversa. Protocolo de tratamento A ERM foi realizada com o aparelho disjuntor tipo Haas modificado – composto por anéis nos primeiros molares permanentes e primeiros molares decíduos (ou primeiros pré- molares) – confeccionado com fio de aço Inoxidável de 1,0mm de diâmetro (Morelli@, ref. . 01. 100, Sorocaba, SP, Brasil) e soldado aos anéis por vestibular e palatino. Na mesial dos anéis dos primeiros prémolares foram confeccionados ganchos para protração maxilar. O parafuso expansor (Morelli@, ref. 65. 05. 008) utilizado possuía passe de 0,8mm e abertura de 1 1 mm. O protocolo de tratamento para o Grupo 1 foi de uma semana de ERM, seguida de 23 semanas de protraçáo maxilar, perfazendo um total de 24 semanas (aproximadamente 6 meses) de expansão e protração maxilar.

A ativação do parafuso iniciou-se no mesmo dia da cimentação, com 0,8mm por dia, durante uma emana. A primeira ativação foi de 4/4 de volta (1 volta completa) e, nos dias subsequentes, a ativação foi de 2/4 de volta pela manhã e 2/4 de volta à noite. Após uma semana da fase ativa da ERM, o parafuso expansor foi estabilizado com fio de amarrilho de o,30mm de diâmetro (Morelli@, ref. 55. 01. 225). FOi iniciada, então, a protração da maxila com máscara facial tipo Petit (GAC International Inc. ref- 17. 100. 20, NY, EUA) com elásticos de protração (Morelli@, ref. 60. 01. 212) adaptados aos ganchos localizados na distal dos caninos superiores, sendo trocados semanalmente. A tensão nos elásticos foi de 500g de cada lado. Os pacientes foram instruídos a usar a máscara facial durante um período de 24 horas por dia, ou o máximo possível. Para o Grupo 2, o protocolo de ativação foi de sete semanas por dia, ou o máximo possível.

Para o Grupo 2, o protocolo de ativação foi de sete semanas alternadas de expansões e contrações rápidas da maxila – Iniciando-se pela expansão -, seguidas de 17 semanas de protração maxilar, completando o período de 24 semanas de tratamento. A sequência foi de seis sessões semanais alternadas de expansões e contrações da maxila, seguidas por uma semana e expansão final, com ativações de 0,8mm por dia (uma volta completa do parafuso), conforme descrito por Liou e Tsai15.

A máscara facial foi instalada após as sete semanas de expansões e contrações alternadas da maxila e seguiu-se o mesmo protocolo de tratamento do Grupo 1. Documentação Os modelos de gesso foram obtidos antes da cimentação do disjuntor do tipo Haas modificado (TI) e após as 24 semanas de tratamento (T 2) em ambos os grupos. As moldagens foram realizadas com alginato manipulado, de acordo com as especificações do fabricante, e os moldes vazados com gesso tipo-pedra especial, em razão de ua maior reprodução de detalhes.

Medidas utilizadas Após a obtenção dos modelos de gesso, as distâncias transversais foram registradas com um paquímetro digital (Mitutoyo Sul Americana Ltda. Suzano, SP) tanto na região anterior como na posterior do arco superior (Fig. 1), sendo analisadas as seguintes dimensões: – Distância interpré-molares superiores: correspondente à região anterior do arco, sendo considerada a distância entres as pontas das cúspides palatinas dos primeiros pré-molares (14 e 24). Quando esses estavam ausentes, foi considerada a distância entre as pontas das cúspides mesiopalatinas dos primeiros olares decíduos (54 e 64). Distância intermolares superiores: correspondente à região p primeiros molares decíduos (54 e 64). – Distância Intermolares superiores: correspondente à região posterior do arco, sendo considerada a distância entre as pontas das cúspides mesiopalatinas dos primeiros molares superiores permanentes (16 e 26). 85 TI FiGuRa 1 – Modelos ortodônticos antes (TI) e após a expansão rápida da maxila (T 2), e distâncias transversais utilizadas: distância interpré-molares superiores (região anterior) e distância intermolares superiores (região posterior). ra a avaliação do erro intraexaminador, sete modelos foram aleatoriamente selecionados, sendo as medidas de interesse registradas em duas ocasiões, com intervalo de sete dias. Para a avaliação da concordância entre as medições, foi calculado o Coeficiente de Correlação Intraclasse (ICC), verificando- se a existência de correlação significativa entre as medições realizadas. Para a comparação entre os momentos distintos (TI e T2), foi utilizado o teste t de Student para amostras pareadas. A comparação dos resultados obtidos entre os grupos foi realizada por meio da 0 DF 23