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Artigo Original Infecções relacionadas ao cateter venoso central em terapia intensiva J. R. c. Diener, M. S. S. A. countinho, C. M. zoccoli Hospital de Caridade e Irmandade do Senhor Jesus dos Passos de Florianópolis – SC RESUMO – Objetivo. Determinar a incidência, a etiologia e os fatores de risco das infecções relacionadas ao catater venoso central em terapia intensiva. Metodologia. Estudo observacional de coorte, prospectivo, em paci submetidos à cateter percutânea.

Realizad semiquantitativa da cateter, e hemocultu 30 -óti ‘Vipe view nent page mos por punção a pele, anhão do IS fatores de isco foram submetidos a analise univariada e multivariada. Resultados. Foram estudados 57 períodos de cateterização em 51 pacientes. A incidência de infecçao local foi de 21 , 1% (33,8/1 . OOO dias-cateter), e de bacteremia, 8,7% (14,1/1. 000 dias-cateter). A pele no local de inserção estava colonizada em 32,7% dos pacientes e o canhão , em 29,1%.

A origem dos microrganismos causadores de infecção foi a pele em 41 o canhão em 29,4%, infecção a distância em 5,9%, e não ficou esclarecida em 23,5% dos casos. Estafilococos coagulase-negativa foram os agentes etiológicos predominantes. Identificou-se, como ariáveis independentemente associadas à infecção local, a purulência no orifício de inserção e a utilização e a colonização do canhão do cateter. Conclusões. A bacteremia é uma complicação importante do cateterismo venoso central em terapia intensiva.

Os estafilococos coagulase-negativa predominam nesta modalidade de infecção hospitalar. A inserção do cateter na veia jugular interna e a colonização do canhão aumentam o risco de bacteremia relacionada à linha venosa central. UNITERMOS : Cateter venoso central. Terapia Intensiva. Bacteremia. Infecção hospitalar. ntroduçao As unidades de terapia intensiva (UTI) são unidades especializadas, dentro dos hospitais, destinadas ao tratamento de pacientes cuja sobrevivência se encontra ameaçada por doenças ou condição que causa instabilidade ou disfunção de um ou mais sistemas fisiológicos. ara prestarem esse atendimento de uma maneira adequada, essas unidades, além de pessoal qualificado nesse tipo de assistência, concentram todos os recursos tecnológicos de monitoração e suporte de funções vitais disponíveis. Essa concentração de pessoal especializado, e recursos tecnológicos presentes durante 24 horas do dia, permitiu que muitos pacientes que, ntes do advento dessas unidades, não teriam chances de sobreviver, agora possam ser salvos.

Atuando nos limites da sobrevivência do ser humano, a assistência intensiva utiliza medidas extremas, como medicações dispositivos 30 intensiva representam menos de 10% dos leitos de um hospital, porém a maioria das infecções hospitalares graves ocorre nos pacientes internados nessas unidades. As taxas das infecções hospitalares são maiores na UTI do que nas outras unidades de internação dos hospitais, e o risco relativo de morte é três vezes maior nos pacientes que adquirem um infecção hospitalar enquanto internados nessas nidades.

As infecções respiratórias, as infecções urinárias e as bacteremias são as infecções hospitalares mais freqüentes e importantes e, possivelmente, traduzem o rompimento das defesas naturais do organismo pelo uso de dispositivos invasivos. Dentre os dispositivos invasivos, os caracteres intravasculares, principalmente os venosos, são muito utilizados na UTI para a administração de medicamentos, soluções hidroeletrolíticas, sangue e, também, para monitoração de parâmetros fisiológicos.

A presença desses caracteres, no sistema venoso profundo representa uma fonte potencial de complicações infecciosas. São considerados, como relacionados ao cateter venoso, tanto os episódios de infecção local evidenciados pela colonização do cateter quanto os episódios de infecção sistêmica que ocorrem como resultado direto da presença dele. Dentre as infecções sistémicas, destacam-se a bacteremia, a sepse, a tromboflebite séptica e a endorcadite infecciosa.

Várias condições têm sido apontadas como fatores de risco para o desenvolvimento da infecções relacionadas ao cateter venosos central (CVC). A duração do cateterismo, a colonização cutânea no local de introdução do cateter, a manipulação frequente da linha enosa, a utilização d cutânea no local de introdução do cateter, a manipulação freqüente da linha venosa, a utilização do cateter para medir a pressão venosa central, o tipo de curativo usado, a doença básica e a gravidade do estado clinico são considerados os fatores mais importantes.

INFECÇÕES RELACIONADAS AO CVC – DIENER, JR et al. Aproximadamente a dos pacientes com CVC desenvolvem infecção local, e 3% a 10% desenvolvem bacteremia. Muitas bacteremias não são reconhecidas como relacionadas ao cateter, porque o CVC não é cultivado, e o médico, talvez por Ter vivenciado pessoalmente poucos casos dessa entidade, ão fica atento para essa possibilidade. Atualmente, mais de 90% da bacteremlas primárias diagnosticadas na UTI estão relacionadas ao CVC. Os custos de internação e o tempo de permanência aumentam significativamente nos pacientes com bacteremia.

Calcula-se que a maior parte dos gastos extras dos hospitais seja devida ao tratamento de pacientes que contraem infecções hospitalares, principalmente bacteremias. A bacteremia prolonga a internação de 7 a 14 dias e acrescenta um custo entre 6,000 a 27,500 dólares por paciente. A mortalidade dos pacientes internados em UTI aumenta quando eles desenvolvem bacteremia. Estima-se que pacientes com bacteremia relacionada ao CVC tenha uma mortalidade 13% a 28% maior em relação a pacientes da mesma gravidade sem essa complicação.

A relevância do assunto, a carência de informações sobre modalidade de infecção hospitalar nas unidades de terapia intensiva brasileiras e a premissa de que pelo menos parte dessas infecções são reveníveis pelo emprego de medidas bási 4 30 que pelo menos parte dessas infecções são preveníveis pelo emprego de medidas básicas de controle de infecção motivaram este estudo. Selecionou-se, como objetivos, conhecer a incidência, os agentes etiológicos e os rováveis fatores de risco das infecções relacionadas ao caráter venoso central.

Casuística Foram incluídos, no protocolo de estudo, 62 pacientes adultos internados na UTI do Hospital de Caridade de Florianópolis, entre maio de 1993 e fevereiro de 1994, submetidos à cateterização venosa profunda com cateter de lume único. O estudo foi observacional, de coorte não controlado, e o projeto foi previamente aprovado pela Comissão de Ética. Onze pacientes foram excluidos: cinco por Ter ocorrido falha no encaminhamento das respectivas culturas, e um por Ter sido transferido para outro hospital.

Foram estudados 57 períodos de cateterização em 51 pacientes, totalizando 355 dias de uso de cateter. Cada período de cateterização foi considerado isoladamente como um paciente, para fins de análise, e representou o tempo que cada paciente permaneceu com um mesmo CVC, desde o momento da inserção até a retirada do cateter. Trinta e cinco pacientes eram do sexo masculino e 22 do feminino. A idade média dos pacientes foi 59,1 ± 19 anos, e o índice médio de gravidade do estado geral APACHE II foi 17,6 ± 7,8. Trinta e oito pacientes (66,6%) eram portadores de infecções não relacionadas o CVC.

Vinte e seis desses pacientes eram portadores de pneumonia, um de empiema pleural, quatro apresentavam sepse intra-abdominal, seis infecção urinária e um infecção do sistema nervoso central. 2 seis Infecção De cada paciente puncionado foi registrado o sexo, a idade, a data de internação no hospital e na UTI, a doença básica, o motivo de admissão na UTI, a graduação do estado clínico conforme o índice Apache II, a presença de foco de infecção, o propósito da cateterização venosa profunda, o sítio anatômico da punção e o numero de tentativas realizadas.

Registrouse, iariamente, o uso de antibióticos e corticóides, a utilização de dispositivos invasivos como sonda vesical, tubo endotraqueal ou traqueostomia, a utilização do CVC para medição da pressão venosa central, o números de equipos conectados ao cateter, a temperatura axilar máxima, a leucometria quando disponível e a eventual realização de curativo no local da punção, além da rotina. A avaliação do estado da pele ao redor do orifício de entrada do cateter foi efetuada a cada 48 horas, por ocasião do curativo. No momento de retirada do cateter, foi anotado o motivo de retirada e o estado da pele.

Métodos Inserção, cuidados e retirada do cateter venoso central. A indicação clínica para o acesso venoso profundo fo’ feita pelos médicos do Serviço de Terapia Intensiva, e as punções foram realizadas por eles , na maioria das vezes, e, ocasionalmente, por médicos do Serviço de Cirurgia do Hospital. Além da anti-sepsia das mãos com polivinilpirrolidona iodada (PVPI) e do uso obrigatório de luvas estéreis, o manual de operações solicitava o uso de gorro e máscara por parte do médico, porém a observância a esses itens não foi vi iada.

Após ter sido swab para a cultura de um ada da 6 observância a esses itens não foi vigiada. Após ter Sido swab para a cultura de uma área delimitada da pele, foi feita sua anti-sepsia com PVPI degermante e, a seguir, PVPI tópico. O excesso foi retirado com gaze estéril e, em seguida à colocação de campos estéreis, foi realizada a punção. Em todos os casos, foi empregado cateter de poliuretano de lume único, introduzido por meio de agulha de punção calibre 14, conforme técnica padrão , em veia subclavia, julgar interna ou femoral.

Após o cateterismo, foi realizado curativo com gaze seca e esparadrapo e realizado controle radiológico para se confirmar a localização adequada do cateter no sistema enoso profundo. Os curativos foram realizados de 48 em 48 horas, como rotina, e também todas as vezes em que se encontram soltos, molhados ou violados, pelas enfermeiras responsáveis pelo turno. Após anti-sepsia da mãos com PVPI, foi retirado o curativo velho e anotado o estado da pele ao redor do orifício de inserção do cateter como normal, eritem ou presença de pus.

Após limpeza e anti-sepsia com PVPI, foi colocada nova gaze seca e fechado com esparadrapo. Os equipas foram trocados de 72 em 72 horas. Os cateteres foram retirados por indicação do médico intensivista. Após abertura do curativo, foi anotado o stado da pele, colocado campo fenestrado delimitado uma área de SxScm e esfregado swab para cultura da pele. Outro swab fino foi introduzido no interior do canhão, para cultivo desse segmento do cateter. Em Rev Ass Med Brasil 1996; 42(4): 205-14 seguida à anti-sepsia com PVPI, o cateter foi retir CVC- et al. eguida à anti-sepsia com PVPI, o cateter foi retirado cuidadosamente, perpendicularmente à pele, evitando-se tocá-lo. Os 5cm finais do cateter foram cortados com tesoura estéril e colocados em tubo estéril e encaminhados, imediatamente, ao laboratório junto com os swabs da pele do canhão. Depois da retirada do ateter foram colhidos, de veias superficiais, duas amostras de sangue para hemocultura, com intervalo aproximado de dez minutos entre as amostras.

Metodologia Microbiológica Foi realizado cultivo quantitativo de pele, no sitio anatômico da punção, imediatamente antes da antisepsia para a introdução do cateter e, também, no momento da sua retirada. Numa área de 25cm2 delimitada por campo esterilizado, foi esfregado swab umedecido com soro fisiológico estéril, com movimentos de vai-e-vem, em duas séries de esfregaço perpendiculares entre si. O swab foi processado até uma hora após a coleta.

Depois de ser transferido para um ubo contendo 1 ml_ de caldo de cultura BHC o swab foi submetido à agitação vigorosa no vortex por 90segundos. O cultivo quantitativo foi realizado por método simplificado. Com pipeta automática, uma amostra de 50 microlitros e outra de 100 microlitros do caldo agitado no vortex foram semeadas em placas de ágar-sangue de carneiro de 100mm de diâmetro e incubadas por 48 horas a 35,50C. A Identificação dos microrganismos foi feita por metodologia padrão e o resultado expresso em colônias de microrganismos por ml_ por 25cm2.

No momento da retirada do cateter, foi introduzido swab fino alginatado neutro na luz do canhão e feito ovimento de rotação. No laboratór introduzido movimento de rotação. No laboratório, esse swab foi processado da mesma maneira que o swab da pele, conforme descrito acima, e o resultado foi expresso em número de colônias de microrganismos por ml_ por canhão. A ponta do cateter foi cultivada dentro da primeira hora de sua retirada, por método semiquantitativo.

O segmento da ponte, de aproximadamente 5cm, foi transferido cuidadosamente do tubo, no qual foi encaminhado ao laboratório, para a superffcie de uma placa de ágar-sangue de carneiro de 100mm de diâmetro, com pinça flambada. Com leve ressão da Pinça sobre o cateter, este foi rolado de um lado para outro, no mínimo quatro vezes, e, se dobrado, foi esfregado. A placa foi incubada por 48 horas a e as colônias evidenciadas foram identificadas por metodologia padrão.

Quando necessário, após essa identificação padrão, realizou-se biotipagem até o nível de espécie, com um sistema automático informatizado de identificação microbiológica baseado calorimetria e turbidimetria (Vitek@). Imediatamente após a retirada do cateter, duas amostras de sangue de 5mL, colhidas de locais diferentes em veias superficiais , com intervalo proximado de dez minutos, foram inoculadas em frascos de hemocultura contendo 45mL de meio de cultura TSB (Tripticase Soy Broth) e incubadas por 14 dias a 35,50C.

Os frascos foram observados diariamente, 3 e os microrganismos que ram foram operacionais Foi considerado inflamação local a presença de purulência ou eritema e induração cutânea ao redor do orifício de entrada do cateter. A pele foi considerada colonizada quando cresceu 103 ou mais colônias por ml_ por 25cm2 de pele amostrada, na cultura quantitativa. A cultura semiquantitativa positiva da ponta do cateter com número de colônias inferior a 15 por placa oi considerada como contaminação.

A infecção local relacionada ao cateter foi considerada presente quando a cultura semiquantitativa da ponta do cateter evidenciou mais de 15 colônias por placa, na presença ou ausência de sinais locais. Portanto, a colonização do cateter foi empregada como tradução ou sinônimo de infecção local relacionada ao cateter. O isolamento do mesmo microrganismo na hemocultura de sangue periférico e na porta elou no canhão do cateter, sem existir outra fonte de infecção identificada para justificar a bacteremia, foi considerado como bacteremia relacionada ao cateter definida.

O isolamento de microrganismo na hemocultura, sem isolamento concomitante em segmento do cateter e sem existir outra fonte identificada para justificar a bacteremia, foi considerado como bacteremia relacionada ao cateter provável. Metodologia Estatística O tamanho da amostra foi calculado empregando-se a função Statcalc para estudos observacionais do pacote estatístico Epi nfo 531 . Estimou-se freqüência de infecção local relacionada ao cateter de 30%, e admitindo-se uma diferença máxima de entre a média da população e a média amostra’, para um nível de confiança de 95%, defi ho da amostra 0 DF 30