Queimaduras
RELATO DE PESQUISA Planejamento da assistência a pacientes vítimas de queimaduras: relação entre os problemas registrados e cuidados prescritos * Roberta A. S. Meneghetti Lídia Aparecida Rossi Rita de Cássia P. Barruffini Mana Célia Barcellos Daln Enéas Ferreira PLANNING CARE FOR BURN VICTIMS: RELATION BETWEEN REGISTERED PROBLEMS AND THE CARE PRESCRIBED PLANIFICACION DE LA ASISTENCIAA PACIENTES VICTIMAS DE QUEMADURAS: RELACIÓN ENTRE LOS PROBLEMAS REGISTRADOS Y ATENCIONES PRESCRIPTAS Roberta Aparecida Silva Meneghettil, Lí Barruffini3, Maria Cél * Extraído do trabalh ClínicoCirúrgico Mod de Ribeirao preto.
De 0 Swipe nentp de Cássia de Paula Ferreiras de Especialização cola de Enfermagem Enfermeira, junto ao Programa de Saúde da família – Guatapará 2 Enfermeira Professora Associada junto ao Departamento de Enfermagem Geral e Especializada da Escola de Enfermagem de Ribeirao preto (DEGE, EERP). nzzard0@eerp. usp. br. 3 Enfermeira Encarregada junto a Unidade de Queimados do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto (UQ,HCFMRP). 4 Enfermeira, Professora Doutora junto ao DEGE, EERP. 5 Enfermeiro Chefe junto a UQ, HCFMRP.
RESUMO O objetivo deste estudo foi identificar os diagnósticos de nfermagem de pacientes adultos, admitidos em uma Unidade de Queimados, com base nos registros de enfermagem realizados nas primeiras 72 horas após a queimadura, e analisar se haveria relação entre os diagnósticos identificados e os cuidados prescritos pelos enfermeiros. Avaliaram-se os registros de enfermagem em 42 prontuários de pacientes e estabelecidos os diagnósticos de enfermagem. para cada diagnóstico, relacionaram-se as intervenções prescritas pelos enfermeiros. Foi possível identificar 13 diferentes diagnósticos de enfermagem.
Foram propostas prescrições para os diagnósticos identificados om base na literatura. ABSTRACT This study was aimed at identifying nursing diagnoses of adult patients hospitalized at a Burn Trauma Unit based on nursing records made in the first 72 hours after the burn and at analyzing if there is a relation between the identified diagnoses and the care prescribed by the nurses. he nursing records of 42 patients were assessed and the nursing diagnoses were established. For each diagnosis the interventions prescribed by the nurses were listed. Thirteen different nursing diagnoses could be identified.
We observed cases of care prescribed without the ecord of an associated problem and diagnoses for which there were no prescriptions. There were prescriptions proposed for the diagnoses that were identified based on the literature. KEY WORDS Nursing processa Burns. Nursing diagnosis. RESUMEN En este estudio se tuvo como objetivo identificar los diagnósticos de enfermería de pacientes adultos, admitidos a una Unidad de Quemados, en base a los registros de enfermer[a realizados en Ias prmeras 72 horas después de Ia quemadura, y analizar si habría relación entre los diagnósticos identificados y los cuidados prescriptos por los enfermeros.
Se evaluaron los egistros de enfermer[a en 42 historias clínicas de pacientes y establecldo los diagnósticos de enfermer(a. Para cada diagnóstico, se relacionaron las intervenciones prescriptas por los enfermeros. Fue posible identificar 13 diagnósticos 30 intervenciones prescriptas por los enfermeros. Fue posible identificar 13 diagnósticos de enfermería diferentes. Fueron propuestas prescripciones para los diagnósticos identificados con base en Ia literatura. DESCRIPTORES procesos de enfermer[a. Quemaduras. Diagnóstico de enfermeria.
DESCRITORES Processos de enfermagem. Queimaduras. Diagnóstico de enfermagem. Saúde da mulher. 268 Rev Enferm USP 2005; Recebido: 24/07/2003 Aprovado: 13/1112003 INTRODUÇÃO Neste estudo, foram avaliados os registros realizados pelos profissionais de enfermagem nos prontuários dos pacientes admitidos na Unidade de Queimados do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto (HCFMRP), buscando investigar a relação entre os diagnós- ticos identificados a partir dos registros de enfermagem e os cuidados prescritos pelos enfermeiros.
Os enfermeiros dessa Unidade de Queimados (UQ) têm tentado utilizar o processo de enfermagem na organização da assistência ao paciente que ofreu queimaduras, desde a sua ativação, em 1982. Em todas as tentativas realizadas, a prescrição de enfermagem sempre foi registrada; já as demais etapas, muitas vezes, não eram documentadas. Em 1991, foi desenvolvido um plano de atividade educativa, que teve como objetivos: analisar e reformular a prática do processo de enfermagem nessa Unidade (1) .
Esse trabalho resultou na implementação do processo de enfermagem nessa Unidade, com base em uma adaptação, na fase diagnóstica, da Taxonomia de Diagnósticos de Enfermagem proposta pela North American Nursing Diagnosis Association ao Modelo Conceitual de HORTA 3-4 . Durante um período de três anos os enfermeiros impl das as fases do processo três anos os enfermeiros implementaram todas as fases do processo de enfermagem: coleta de dados, diagnósticos de enfermagem, planejamento, implementação e avaliação.
Após esse período, os enfermeiros passaram a realizar e registrar regularmente a avaliação diária do paciente, a prescrição de enfermagem e as ações implementadas. Essas fases foram incorporadas ao serviço, entretanto, em 1997(5), constatou- se que nao havia uma interrelaçáo entre as etapas do processo de enfermagem.
Os enfermeiros argumentavam que o rocesso de enfermagem estaria incorporado ao serviço e, que embora não estivessem registrando a fase diagnóstica, com base na Taxonomia de Diagnósticos de Enfermagem da NANDA(2), a prescrição de enfermagem estaria fundamentada nos problemas dos pacientes registrados na evolução diária de enfermagem(5). O presente estudo foi proposto a partir de uma solicitação dos enfermeiros dessa Unidade, em função da necessidade de rever a forma como o processo de enfermagem é implementado.
A prática desta metodologia de assistência deve ser constantemente reavaliada para que não se torne mais uma tividade burocrática incorporada ao trabalho do enfermeiro. Para que seja utilizada como um instrumento em beneficio do cuidado individuali- zado, a prescrição de enfermagem deve ser fundamentada nos diagnósticos de enfermagem que, por sua vez, devem resultar de um processo de análise e síntese dos dados coletados a partir da avaliação dos pacientes. A prescrição deve assim, refletir os diagnósticos de enfermagem estabelecidos a partir do julgamento clínico dos dados coletados.
Embora o processo de enfermagem seja foco de discussões pelos enfermeiros brasileiros, desde os nos 70, observa-se, na prática clínica, dificuldades na sua impl 4 30 enfermeiros brasileiros, desde os anos 70, observa-se, na prática clínica, dificuldades na sua implementação. Há diversas publicações nacionais(5-8) e internacionais(9-15) que enfocam aspectos relacionados com a implementação e documentação do processo de enfermagem. Resultados de estudos realizados evidenciam que mesmo com a implementação do processo de enfermagem os registros realizados pelos enfermeiros são 6).
Apesar das dificuldades apontadas, há ainda um grande interesse na Implementação dessa metodologia de ssistência. O processo de enfermagem implica o desempenho da prática pelos profissionais de enfermagem de forma sistemática por meio de uma atividade deliberada, lógica e racional; o uso de um conhecimento compreensivo essencial para avaliar o estado de saúde do paciente; a realização de julgamentos, diagnósticos, planejamento e avaliação das ações de enfermagem de forma apropriada(17).
Considera-se que o processo de enfermagem compreende cinco passos inter- relacionados: coleta de dados, diagnóstico de enfermagem, planejamento, implementação e avaliação(17). Para que se videncie a coerência entre o planejamento da assistência e sua execução, os registros devem ser elaborados de forma clara e objetiva, destacando-se a necessidade de documentação das atividades realizadas pelos membros da equipe(1 6).
Apesar de conhecermos que os registros do processo de enfermagem nessa Unidade de Queimados são incompletos, considerando estudos já 6-17), entendemos que sereia importante realizar este estudo com os seguintes objetivos: investigar os diagnósticos de enfermagem que poderiam ser estabelecidos a partir do registro da avaliação diária de enfermagem do paciente dulto, nas primeiras 72 horas após do registro da avaliação diária de enfermagem do paciente adulto, nas primeiras 72 horas após a queimadura e analisar se haveria relação entre esses diagnósticos e os cuidados prescritos diariamente pelos enfermeiros. elação entre os problemas registrados e cuidados prescritos 269 Roberta A. S. Meneghetti Lidia Aparecida Rossi Rita de Cássia P. Barruffini Maria Célia Barcellos Dalri Enéas Ferreira METODOLOGIA Este estudo caracterizou-se como um estudo retrospectivo, em que foram avaliados todos os registros de enfermagem realizados nos prontuários dos pacientes que ofreram queimaduras, maiores de 21 anos, independente do gênero, admitidos na Unidade de Queimados do HCFMRP- USP no periodo de 01/99 a 05/01, nas primeiras 72 horas da queimadura.
Somente foram incluídos prontuários de pacientes que internaram no máximo 24 horas após a queimadura. Este estudo foi submetido ao Comitê de Ética do HCFMRP e teve início após a sua aprovação. Inicialmente, foi elaborado um instrumento para registros dos dados provenientes dos prontuários. Esse instrumento continha informações sobre dados que permitiam a caracterização do paciente quanto à idade, sexo, agente ausador da queimadura, superficie corporal queimada e local do acidente.
Além dessas informações, o instrumento continha seis colunas destinadas ao registro de data, hora, sinais e sintomas, procedimentos e possíveis problemas descritos nos registros de enfermagem, prescrições de enfermagem, cuidados implementados e observações do pesquisador. Pequenos ajustes foram realizados no instrumento a os a realização de validação de aparência e conteúdo, meiros e, 6 30 no instrumento após a realização de validação de aparência e conteúdo, por três enfermeiros e, posteriormente, de um ré-teste.
A fase de coleta de dados ocorreu no período de março a junho de 2002, constando das seguintes etapas: levantamento dos prontuários dos pacientes Internados na Unidade de Queimados do HCFMRP-IJSP no período de 01/99 a 05/01, utilizando-se o livro de registros de internações da referida Unidade; preenchimento do instrumento de coleta de dados, a partir da identificação e registro dos sinais e sintomas, procedimentos e possíveis problemas descritos nas primeiras 72 horas, das prescrições de enfermagem realizadas em cada período e dos cuidados implementados.
Essas informações oram registradas pela primeira autora deste estudo realizando a cópia das informações exatamente como registradas pelos profissionais de enfermagem. Cada sinal e sintoma, procedimento ou possível problema foi registrado apenas uma vez, mesmo que aparecesse nos registros mais de uma vez nas 72 horas, entretanto, as informações eram completadas com outras sobre o mesmo problema, sempre que havia informações adicionais, ou que o problema era caracterizado de forma diferente.
Os diagnósticos foram estabelecidos pela mesma pesquisadora, seguindo-se um modelo de processo de raciocínio diagnóstico(19) utilizando-se a Taxonomia I de Diagnósticos de Enfermagem da NANDA(20). Assim, os dados levantados nos prontuários foram agrupados, comparados com a literatura, identificando- se as possíveis causas relacionadas. Para cada diagnóstico, foi realizado um quadro explicativo sobre como esse processo ocorreu.
Posteriormente, dois enfermeiros, com experiência em diagnóstico e que atuavam em assistência a pacientes queimados, confirmaram ou nao esses experiência em diagnóstico e que atuavam em assistência a pacientes queimados, confirmaram ou não esses diagnósticos. Nesse processo, observou-se concordância com a pesquisadora ue identificou os diagnósticos no primeiro momento.
Para cada diagnóstico, foram relacionadas as intervenções prescritas pelos enfermeiros e as propostas com base na literatura(21-22). Após a realização desse procedimento, dois enfermeiros, com pacientes queimados, confirmaram ou não as intervenções e sua associação com os diagnósticos identificados. RESULTADOS E COMENTÁRIOS Foram analisados os registros de enfermagem, referentes às primeiras 72 horas após a queimadura, de 42 prontuários de pacientes internados na Unidade de Queimados do HCFMRP.
A partir do processo de análise e síntese dos ados(19), foram identificados 13 diferentes diagnósticos de enfermagem, sendo sete diagnósticos do tipo real (integridade tissular prejudicada, hipertermia, dor, ansiedade, padrão respiratório ineficaz, náusea e distúrbio no padrão do sono) e seis de risco (risco para infecção, risco para temperatura corporal alterada, risco para aspiração, risco para déficit no volume de líquidos, risco para disfunção neurovascular periférica e risco para trauma).
Outros estudos também identificaram esses diagnósticos como os mais freqüentes no paciente que sofreu uma queimadura(22-24). Observa-se, no Quadro 1, que a ntegridade tissular prejudicada obteve maior frequência entre os diagnósticos de enfermagem do tipo real, sendo identificada nos registros de enfermagem em 42 (100%) prontuários. Esse diagnóstico foi relacionado à queimadura, ocasionada pela destruição das camadas da pele e mucosas (epiderme, derme, hipoderme queimadura, ocasionada pela destruição das camadas da pele e mucosas (epiderme, derme, hipoderme e membranas mucosas).
No paciente que sofreu queimaduras, a intensidade dessa destruição em exten- 270 são e profundidade é fator predominante que desencadeia alterações em seu quadro clínico como, ‘nfeção, alterações na emperatura corporal, dor e seqüelas funcionais e estéticas. Nesses pacientes, ressalta-se os seguintes fatores que podem ser relacionados a esse diagnóstico e que foram identificados nos registros de enfermagem: fatores térmicos (trauma térmico) e substâncias quimicas(20).
Esses aspectos são descritos nos registros de enfermagem na primeira avaliação do paciente realizada no momento da internação. Embora os registros tenham permitido a identificação do diagnóstico de Integridade tissular prejudicada, considerando os registros sobre o agente causador, a profundidade e extensão da quel- adura, faltavam informações que descrevessem as lesões com maior precisão, como por exemplo, quanto ao aspecto e localização.
A lesão por queimadura nem sempre ocorre de forma uniforme e pode se modificar rapidamente, portanto essa caracterização é muito importante para que se possa acompanhar a sua evolução. A evolução da queimadura de segundo grau, por exemplo, dependerá do grau de profundidade e da ocorrência ou não de complicações, podendo aprofundar-se em razão de infecção local.
Queimaduras profundas que tomam toda a extensão do tórax ou de um membro, por exemplo, odem prejudicar a respiração ou a circulação e implicar a realização de escarotomias(25). Planeiamento da assistên v[timas de queimaduras: pacientes vitimas de queimaduras: relação entre os problemas registrados e cuidados prescritos Quadro 1 – Diagnósticos de enfermagem da NANDA do tipo real, fatores relacionados, características definidoras correspondentes e informações identificadas nos registros de enfermagem nos prontuários. Ribeirão Preto, 2002) nformações identificadas nos registros de enfermagem (associadas aos Fatores Relacionadas) Agente causador: queimadura elétrica, queimadura por álcool Queimadura de 20 e 0 graus I nformações identificadas nos registros de enfermagem (associadas às C aracterísticas Definidoras) Queimaduras, lesões de 20 e 3a graus, presença de flictenas Temperatura entre 380-390C Frequência respiratória aumentada Refere dor, queixoso, gemente, choroso, pouco comunicativo Dormiu pouco Recusa da dieta Diagnósticos de E nfermagem Freq Fatores relacionados da N A N DA C aracterísticas definidoras da N A N DA ntegridade tissular prejudicada Hipertermia 42 100 Substâncias químicas, fatores térmicos Trauma Taxa Metabólica Aumentada Agentes lesivos bioló icos, físicos e psicológicos) 0 DF 30