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FERIDAS CRÔNICAS R 2 COORDENAÇÃO: RÃOPRETO-2. 004 Serviço de Assistência Domiciliar da Secretaria Municipal da Saúde de Ribeirao preto Div da Saúde de Ribeirão Secretaria Municipal ELABORAÇÃO: 5 cação Continuada da to Aparecida Mabtum – Enfermeira da SMS-RP Carmem Sílvia Cascaldi Garcia – Farmacêutica da SMS-RP Cinira Magali Fortuna – Enfermeira da SMS-RP Daniela Soares da Silva – Enfermeira da FAEPA – C. S.

E – sumarezinho Emília Maria paulina campos Chayamiti – Enfermeira da SMS-RP Dulce Helena Pereira do Carmo — Enfermeira da SMS-RP Mara Lígia Casadio Henriques Enfermeira da SMS-RP Márcia Ferreira Frederico – Chefe da DiViSá0 de Enfermagem da SMS-RP Maria Luiza Belloni Garcia – Enfermeira da SMS-RP Maria Lúcia Brondi Fernandes – Enfermeira da SMS-RP Maria Lúcia Rímoli Kemura – Enfermeira Coordenadora do SAD-SMSRP Maristela Coffacci de Lima Viliod — Enfermeira da SMS-RP Rita de Cássia canesin Dourado costa – Enfermeira da SMS-RP Roberta Zucoloto – Fisioterapeuta da SMS-RP Sheila Valadão Carvalheiro Russo – Enfermeira da SMS-RP Terezinha Kinue Yano — Enfermeira da SMS-RP Valéria Aparecida Marson -lal Studia Borges 2004 3 MANUAL: ASSISTENCIA INTEGRAL AS PESSOAS COM FERIDAS

CRÔNICAS COORDENAÇÃO, ELABORAÇÃO, ASSESSORIA O – [NDICE 1 – APRESENTAÇÃO 2 – REVISÃO TEÓRICA 2. 1 – Revisao da Anatomia e Fisiologia do Tecido Tegumentar. 2. 2 – Revisão da Fisiologia da Cicatrização 2. 3 – Tipos de Cicatrização 2. 4 – Fatores que Interferem na Cicatrização das Feridas. 2. 5 – Classificação das Feridas 2. 6 – Tipos Mais comuns de Feridas crônicas 2. 6. 1 – Úlceras de Pressão 2. 6. 2 – Úlceras Vasculares 2. 6. 3 – Úlceras Neuropáticas 3 – CURATIVO 3. 1 – Conceito 3. 2 — Finalidades 3. 3 – Normas Básicas 3. 3. 1 — Normas de Assepsia 3. 3. 2 – Normas Técnicas 3. 3. 3 – Normas de Biossegurança e Precauções Padrão 3. 4 – Procedimentos 3. 4. – Remoção do Curativo Antenor 3. 4. 2 Limpeza das Adjacências da Ferida 3. 4. 3 – Limpeza da Ferida 3. 4. 4 – Avaliação da Ferida 3. 4. 5 — Desbridamento 3. 4. 6 – Tratamento e Cobertura da Ferida 3 4. 7 – Tratamentos e Coberturas Citados no Protocolo 4 – FORMULÁRIOS 4. 1 – Escala de Braden and Nancy Bergstrom — 1998 (Anexo 1) 4. 2 — Avaliação e Acompanhamento de Pessoas com Feridas Crônicas (Anexo 2) 4. 3 – Tratamento Tópico de Tecidos Danificados (exceto queimaduras) (Anexo ) 4. 4 – Fluxo do Controle de Materiais Planilha de Controle de Materiais para Curativos (Anexo 4) 5 — CONSIDERAÇÕES FINAIS 6 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS. 2 03 04 06 06 07 09 10 12 13 13 19 21 25 25 25 26 26 26 27 29 29 29 29 30 32 33 3441 41 41 44464849 1 – APRESENTAÇÃO Os profissionais da Saúde, e rticularmente os da enfermagem, se deparam cotidianamen s e limitações que 2 OF ÉS conseguirem levar suas vidas com autonomia e condições básicas de existência (trabalho, lazer, segurança, locomoção, dentre outras. ). Possuindo experiências, conhecimentos e concepções iferentes, cada profissional acaba por tomar condutas próprias, multas vezes se pautando no “acerto e erro” para prosseguir ou interromper determinado tratamento. Além disso, a atuação profissional vai além do fazer técnico, pois traduz uma concepção política e a adesão ainda que não expl[cita a um determinado projeto. O fazer do profissional da saúde traduz concepções sobre o processo de saúde e doença, sobre o trabalho e sobre a vida. Acreditamos na possibilidade de repensar esse saber/ fazer através do diálogo entre trabalhadores de uma equipe multiprofissional.

Assim, a partir de relatos de experiências ocorridos durante as reuniões mensais envolvendo os profissionais que executam atividades no Serviço de Assistência Domiciliar da Secretaria Municipal da Saúde de Ribeirão Preto (SAD-SMSRP), estabeleceu-se a necessidade de sistematizar condutas para nortear a atuação dos profissionais da referida Instituição, particularmente no que se refere ao cuidado com pessoas portando feridas crônicas. As feridas, que rompem a integridade cutâneo-mucosa, requerem não apenas cuidados específicos de tratamento da lesão, mas também a identificação intervenção nas possíveis e múltiplas dimensões desse agravo, incluindo medidas de prevenção e de reabilitação.

Este manual vem ao encontro da necessidade apontada, sendo que iremos nos ater aos cuidados com feridas cronicas, as quais serão tratadas como agravos que requerem um olhar amplo, uma vez que podem ser uma das manifestações físicas resultantes do desequilíbrio bio-pslco-social ao 3 OF SS desequilíbrio bio-psico-social ao qual a população que atendemos pode estar submetida. Ele é o resultado de uma intensa prática dos profissionais na Assistência de Enfermagem no Domic[lio e as Unidades de Saúde do Municipio de Ribeirão Preto. É também fruto do pensar e pesquisar de uma equipe multiprofissional, em um esforço que reuniu os profissionais da Secretaria de Saúde que atuam no Serviço de Assistência Domiciliar, dos enfermeiros, dos Fisioterapeutas, da Divisão de Farmácia e Apoio Diagnóstico, da Divisão de Enfermagem, do Programa de Atenção às Pessoas Portadoras de Deficiência e do Programa de Educação Continuada.

Para o desenvolvimento deste Projeto contamos com a assessoria da Profa Dra Maria Helena Larcher Caliri do Departamento de Enfermagem Geral e especializada da Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto – USP e da doutoranda 5 da referida escola Profa. Eline Lima Borges, Enfermeira Estomaterapeuta e Docente da Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte. São considerados parceiros e co-autores, todos os profissionais que participaram das discussões referentes ao embasamento teórico científico da assistência às pessoas com feridas crônicas, leram e opinaram sobre os escritos na versão preliminar. Para o desenvolvimento deste trabalho, a equipe citada procurou unir conhecimentos científicos com experiências práticas e recursos disponíveis na rede básica de Saúde. ? mportante lembrar que os cuidados com queimaduras serão tratados em manual especifico, a ser desenvolvido futuramente. Com este trabalho acreditamos estar contribuindo para uma atenção à saúde mais humana, fraterna, solidária e competente. Estabeleceu-se qu 4 SS contribuindo para uma atenção à saúde mais humana, fraterna, solidária e competente. Estabeleceu-se que para a operacionalização dos protocolos apresentados no Manual, os pacientes a serem atendidos pelo serviço, serão os usuários das Unidades de Saúde (U. S. ) do Município de Ribeirão Preto, incluindo tanto os encaminhados à sala de curativos, quanto s inscritos no Serviço de Assistência Domiciliar da SMS-RP. Estes serão avaliados pelo enfermeiro da U. S. esponsável pela sala de curativos elou pelo SAD, que prescreverá os cuidados de enfermagem necessários e estabelecerá um plano de cuidados (a ser desenvolvido pelos técnicos elou auxiliares de enfermagem), para o tratamento. Esta avaliação, cujo registro será efetuado em instrumento apropriado – Avaliação e Acompanhamento de Pessoas com Feridas Crônicas (Anexo 2), inclui desde a observação do estado geral do paciente e dos fatores que possam estar interferindo na evolução das eridas, sua mensuração e até a prescrição de tratamento tópico ou coberturas. A previsão de consumo será feita pelo enfermeiro da Unidade, através da Planilha de Controle Mensal de Materiais para Curativos (Anexo 4) e encaminhada à Divisão de Enfermagem da SMSRP que é responsável pela provisão e controle dos produtos utilizados pela equipe de enfermagem.

Para as feridas onde se estejam utilizando coberturas industrializadas, o enfermeiro deverá fazer a avaliação sempre no momento da troca da mesma e, para as fendas que necessitam troca diária de curativo, a avaliação deverá ser efetuada pelo enos uma vez por semana, com a respectiva prescrição e anotação no Anexo 2. Caso sejam necessárias avaliações extras, o auxiliar/técnico de enfermagem deverá solicitar a presença do enfe s OF SS avaliações extras, o auxiliar/técnico de enfermagem deverá solicitar a presença do enfermeiro. Desde que seja constatada a necessidade de avaliação médica, o enfermeiro acionará o médico clínico da unidade, sendo este o responsável pela solicitação de exames e prescrição de medicamentos, inclusive os de uso tópico. Quando houver a necessidade de desbridamento nstrumental das feridas, este procedimento poderá ser executado na U. S. penas pelo médico (uma vez que a SMS-RP ainda não conta com enfermeiros estomaterapeutas em seu quadro profissional desempenhando esta função especializada), 6 desde que o estado geral do paciente permita e que haja condições locais para tal. Em caso contrário, o médico fará o encaminhamento do paciente pelo serviço de regulação para um dos hospitais SUS do município, afim de que o procedimento seja efetuado. Após a alta hospitalar, o paciente continuará sendo atendido pela equipe da U. S.. Havendo a possibilidade e desbridamento químico ou enzimático, o enfermeiro responsável pelo caso poderá prescrever os produtos constantes no manual. O objetivo desse manual é direcionar o trabalho de todos os profissionais da SMSRP envolvidos no cuidado às feridas crônicas.

Os produtos e coberturas apresentados são os escolhidos para a intervenção adequada dependendo da avaliação das características da ferida e condições do paciente, mesmo que em algum momento, alguns deles possam não estar disponíveis na Instituição. Quando isto ocorrer, o protocolo atuará como indicador de possibilidades, instrumentalizando a ação os profissionais envolvidos no cuidado. Esperamos que este protocolo possa ajudar os profissionais a desempenharem as suas competências, buscando sempre trabalhar em e 6 OF SS ajudar os profissionais a desempenharem as suas competências, buscando sempre trabalhar em equipe e voltados para um objetivo comum, que é o da Assistência Integral às Pessoas com Feridas Crônicas.

Importante lembrar que este é apenas um trabalho inicial, aberto para revisões e atualizações, pois tanto o conhecimento técnico científico quanto a prática profissional são processos em constante modificação. 2- REVISAO TEORICA 2. – REVISÃO DA ANATOMIA E FISIOLOGIA DO TECIDO TEGUMENTAR A pele é uma estrutura indispensável à vida humana. Formando uma barreira entre os órgãos internos e o melo externo, ela participa de muitas funções vitais. É o maior órgão do corpo humano e representa 15% do peso corpóreo (TIAGO, 1995). A pele possui as funções de: proteção imunológica, termo- regulação, órgão sensorial e síntese de substâncias quimicas (secreção sebácea, vitamina D e síntese de melanina).

Fornece ainda uma cobertura cosmética, que está intimamente envolvida no conceito sobre nós mesmos e no modo como interagimos om outras pessoas (TIAGO, 1995). Ela é formada por três camadas:- epiderme, derme e hipoderme ou subcutâneo (POITER & PERRY, 1999). A epiderme é a camada mais externa, não vascularizada e, consequentemente, deve ser nutrida pelo líquido tissular originário da derme. É composta por vários estratos escamosos do epitélio, organizados em quatro camadas: estrato córneo, granuloso, espinhoso e basal. 7 O estrato basal (em contato com a derme) contém melanócitos, que são os produtores da melanina, pigmento que dá cor à pele.

O período de regeneração do estrato basal para o córneo é de proximadamente quatro semanas. O estrato córneo, o mais superficial, é formado por um acúmulo de células mortas S quatro semanas. O estrato córneo, o mais superficial, é formado por um acumulo de células mortas, ceratinizadas, que são constantemente descamadas e substituídas por intermédio das camadas mais profundas. Apesar de sua pequena dimensão, o estrato córneo é a barreira efetiva contra a desidratação das células e tecidos subjacentes, e barreira seletiva contra a passagem indiscriminada de substâncias químicas para dentro do organismo. Sendo seletiva, permite a evaporação de água (suor) e ratamento com drogas (aplicação tópica).

A derme ou córeo, ou pele verdadeira é composta pelo estrato papilar e o reticular. Está localizada entre a epiderme e o tecido subcutâneo. Ela contém as fibras nervosas, vasos e apêndices epiteliais (pêlos, glândulas sudoríparas e sebáceas). Seus componentes são as células do tecido conjuntivo como os histiócitos, fibroblastos, mastócitos, fibras colágenas reticulares e elásticas que servem de suporte para a epiderme.. Enquanto a epiderme é muito importante para o recobrimento das feridas, a derme é a responsável pela ntegridade estrutural e propriedades físicas da pele. Abaixo da derme está o tecido subcutâneo ou hipoderme (ou subderme).

Consiste de tecido adiposo que é mantido por fibras de tecido conjuntivo e é atravessada por vasos maiores. A subderme é responsável pela produção e estocagem de gordura, com função de isolante térmico. Reveste os músculos, órgãos e ossos e proporciona apoio às camadas superiores da pele permitindo maior resistência às forças externas e à pressão. 2. 2 – REVISÃO DA FISIOLOGIA DA CICATRIZAÇÃO A pele é a primeira linha de defesa contra patógenos. Quando sta barreira é rompida, seja por trauma, cirurgia, ou outros procedimentos invasivos, o cor 8 OF SS barreira é rompida, seja por trauma, cirurgia, ou outros procedimentos invasivos, o corpo se torna vulnerável à invasão microbiana.

No momento em que ocorre a quebra da integridade da pele inicia-se o processo de cicatrização para restaurar o tecido lesado. O processo de cicatrização acontece através de uma série de estágios ou fases sobrepostas. Fase Defensiva, Exsudativa ou Inflamatória As principais funções desta fase são: – ativar o sistema de coagulação, defender a lesão de infecções, romover o desbridamento autolítico da lesão, e o controle central da cicatrização. Assim que os vasos sanguíneos são rompidos, o sangue preenche a área da lesão. Ocorre então a agregação plaquetária e deposição de fibrina para a formação do trombo (coágulo sangü(neo).

Durante esse processo, a cascata da coagulação é induzida pelos 8 fatores plaquetários e por substâncias que se originam do tecido conjuntivo danificado. Como resultado, enzimas transformam o fibrinogênio solúvel em fibrina insolúvel, formando uma rede, cujas principais funções são a formação do coágulo e do rilho, por onde as células se deslocam para o ponto ideal. Este processo é auxiliado pela vasoconstricção local imediata (5 a IO minutos após a lesão). À medida que as proteínas secam forma-se uma crosta que permite uma vedação natural. Após este período, os mastócitos secretam histamina causando vasodilatação dos capilares adjacentes.

Isso leva a exsudação do plasma e leucócitos (principalmente os neutrófilos) para a área danificada. Os neutrófilos possuem atividade fagocitária e começam a ingerir bactérias e pequenos restos celulares no local da ferida (cerca de 6 horas). Os neutrófilos liberam diversas enzimas proteolíticas (colagenases, elas ferida (cerca de 6 horas). Os neutrófilos liberam diversas enzimas proteolíticas (colagenases, elastases e hidrolases) que decompõem o tecido necrótico e as substâncias básicas (colágeno e proteoglicans) levando ao desbridamento autolítico da ferida. Eles morrem em poucos dias e liberam seu conteúdo no leito da ferida que é adicionado ao exsudato.

Em seguida, macrófagos fagocitam corpos estranhos, células mortas e bactérias (3 a a dias pós lesão). Em um segundo estágio, os macrófagos secretam substâncias biologicamente ativas, que ontinuam a fagocitose (desbridamento) e regulam as outras fases da cicatrização. Inicia-se a formação de novos vasos sanguíneos e multiplicação dos fibroblastos, começando a nova fase. A fase inflamatoria ou exsudativa geralmente dura de 4 a 5 dias, podendo ser aumentada se houver o aparecimento de infecção, corpo estranho ou lesão causada pelo curativo, ou caso haja inadequado aporte energético e nutricional. Este fato poderá debilitar o paciente e aumentar o tempo de cicatrização (DEALEY, 1996; POLETTI, 2000).

Fase Proliferativa Esta fase do processo de cicatrização pode durar de 3 a 24 dias, os capilares omeçam a crescer no interior da área lesada atingindo seu auge por volta do oitavo dia. Este processo é conhecido como neovascularização sendo importante para suprir com oxigênio e nutrientes a intensa atividade celular. A abundância destes novos capilares dá a cor vermelha às feridas em cicatrização, diminuída após 6 a 8 semanas. Concomitantemente, ocorre a proliferação de fibroblastos que se originam do tecido conjuntivo, juntamente com os novos vasos irão formar o tecido de granulação, que é uma forma precoce de tecido cicatricial. O local está pronto para a biossíntese d 0 DF 65