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FACULDADE SANTA DE RODAT GRADUAЗГO EM ENFERMAGEM KALINE GALVГO MARIA ANDRЙA MARILDA BARBOSA 6 p ESTUDO DE CASO PNEUMOTORAX disso, tambйm serгo analisados os dados colhidos na anamnese do paciente W. O. tendo como diagnуstico cllnico Pneumotуrax (PNTX), realizado no Hospital Padre Zй. Diante disto, nosso trabalho objetiva esclarecer o que й PNTX dando кnfase as suas peculiaridades, assim como, conceito, sinais e sintomas, diagnуstico e tratamento, alйm da sistematizaзгo da assistкncia em enfermagem.

REVISAO DE LITERATURA 3. 1 PNEUMOTORAX 3. 2 CONSIDERAЗOES GERAIS Pneumotуrax, ou a presenзa de ar no espaзo pleural, й classificado como espontвneo (primбrio ou secundбrio) ou traumбtico. O pnemotуrax primбrio ocorre na ausкncia de causa subjacente, ao passo que o secundбrio ocorre como complicaзгo de uma doenзa pulmonar prй existente. O pneumotуrax traumбtico resulta de trauma penetrante ou nгo penetrante e й frequentemente iatrogйnico (TERRA, 2007). 3. Classificaзгo Pneumotуrax espontвneo primбrio Pneumotуrax espontвneo secundбrio Pneumotуrax traumбtico – Iatrogйnio -Traumatismo torбcico 3. 4 PNEUMOTORAX ESPONTANEO PRIMARIO O pneumotуrax espontвneo primбrio й uma doenзa de adultos jovens, a maioria dos pacientes estгo entre as idades de 20 a 30 anos, com 85% abaixo da idade de 40 anos. A incidкncia anual й de 9 casos a cada 100. 000 habitantes com uma prevalкncia maior de homens sobre mulheres com um нndice de 4-6 para 1.

Existe um aumento de incidкncia entre fumantes; a doenзa й um pouco mais o direito e pneumotуrax 26 (TERRA, 2007). O pneumotуrax espontвneo primбrio resulta da ruptura de “blebs” ou vesнculas enfisematosas sub-pleurais, geralmente localizadas nos бpices dos pulmхes. Existem na literatura videncias da etiologia congкnita dessas vesiculas, mas o tema й controverso. O “bleb” й um espaзo preenchido por ar entre o parenquima pulmonar e pleura visceral e se desenvolve pela ruptura de parede alveolar com dissecзгo intrapulmonar pelo ar livre para a superfнcie pleural.

Por outro lado a observaзгo de que estes “blebs” nгo tem revestimento epitelial dб apoio a esta etiologia adquirida apesar de que sua patogenese verdadeira й desconhecida (TARANTINO, 1997). Uma explicaзгo й que o “stress” mecвnico causado pelo pкso do pulmгo em posiзгo ereta nгo й distribuнdo uniformemente ao ongo do pulmгo, mas sгo muito mais intensas no бpice do que nas bases. Pela lei de Laplace, a tensгo na parede dos alvйolos no бpice й maior, facilitando sua distensгo e ruptura.

O ar alveolar pode entгo dissecar ao longo do septo lobular em direзгo ao hilo, ao longo do tecido peribrфnquico. Pode ainda dissecar em direзгo а periferia do pulmгo, formando assim vesнculas sob a pleura visceral (TARANTINO, 1997). Tarantino (1997) descreve o processo de instalaзгo do PNTX espontвneo primбrio como sendo a presenзa de coleзхes aйrias inflamadas que, por um mecanismo valvular, acabam or se romper para a cavidade pleural. As “Blebs” ou vesнculas enfisematosas sub pleurais, geralmente localizam-se na periferia dos pulmхes, sobretudo nos бpices logo abaixo da pleura visceral. pic] Fig: 2. Bolhas subpleurais insufladas. Essas estruturas bolhosas se desenvolvem pela ruptura e confluкncia de vбrios alvйolos no tecido pulmonar intersticial subpl desenvolvem pela ruptura e confluкncia de vбrios alvйolos no tecido pulmonar intersticial subpleural devido a fatores genйticos ou adquiridos. O ar alveolar pode entгo dissecar ao longo do septo lobular em direзгo ao hilo, ao longo do tecido eribrфnquico, ou ainda em direзгo а periferia do pulmгo, formando assim vesнculas sob a pleura visceral (TARANTINO, 1997). 3. PNEUMOTУRAX ESPONTВNEO SECUNDБRIO Em 20% dos pacientes com pneumotуrax espontвneo, o evento estб relacionado a uma doenзa pulmonar subjacente localizada ou generalizada. O pneumotуrax pode precipitar a insuficiкncia respiratуria e os pacientes sгo geralmente mais idosos e tкm maior comprometimento da funзгo pulmonar. O нndice de recorrкncia do pneumotуrax secundбrio й relatado como similar ou atй mais alto que no pneumotуrax primбrio (MENDINA, 2002). Sem dъvida, a doenзa pulmonar mais comumente associada ao pneumotуrax espontвneo secundбrio й a doenзa pulmonar obstrutiva crфnica (DPOC).

Essa entidade й responsбvel pelo segundo pico de incidкncia de pneumotorax espontвneo, entre as idades de 45 e 65 anos. O pneumotуrax que ocorre em indivнduos mais velhos, como complicaзгo de enfisema severo, frequentemente й clinicamente despercebido porque os sinais e sintomas sгo semelhantes аqueles da doenзa pulmonar subjacente. As “bullae” nesses pacientes sгo formadas nгo por ruptura alveolar como no pneumotуrax espontвneo, mas sim por estruiзгo progressiva das paredes alveolares (MENDINA, 2002).

Devido ao fato de que a doenзa subjacente diminui a elasticidade do pulmгo, o pneumotуrax se desenvolve mais lentamente. Estes pneumotуrax, mesmo formando-se mais lentamente, podem causar severo comprometimento da funзгo respiratуria, pois estes pacientes jб tкm m 4 26 podem causar severo comprometimento da funзгo respiratуria, pois estes pacientes jб tкm menor reserva pulmonar. Ao contrбrio do pneumotуrax espontвneo que tem uma baixa mortalidade, o pneumotуrax espontвneo em pacientes com DPOC severa tкm uma mortalidade de cerca de 15 a 20% picl Fig. . caso de doenзa muito avanзada, com grande quantidade de formaзхes bolhosas grandes. A paciente jб havia sofrido vбrios episуdios de pneumotуrax. Na figura inferior а direita observamos a penetraзгo de pinзa de Kelly na cavidade pleural, sob usao direta. Fonte: (MENDINA 2002). Tambйm neoplasias malignas, particularmente sarcomas metбstaticos podem causar pneumotуrax espontвneo secundбrio. Mais comumente o pneumotуrax secundбrio a osteossarcoma em crianзa pode ser a primeira evidкncia de metбstase pulmonar.

Dois mecanismos pelos quais uma lesгo aligna podem causar um pneumotуrax foram propostos: 10) as doenзas malignas associadas com o pneumotуrax sгo subpleurais e seu crescimento rбpido leva a necrose isquemica e perfuraзгo no espaзo pleural. Fenфmeno anбlogo pode ocorrer com a quimioterapia levando а necrose tumoral pode causar o pneumotуrax num paciente com metбstase pulmonar. 20) os tumores do pulmгo podem causar obstruзгo bronquica na expiraзгo e levar a distensгo alveolar, ruptura intrapulmonar, formaзгo de “bleb” e ruptura do mesmo no espaзo pleural.

O pneumotуrax espontвneo pode ainda ser secundбrio ? uberculose tanto em fase inflamatуria como em pacientes com doenзa cavitбria avanзada. Sintomas como tosse, expectoraзгo, queda de estado geral, febre e perda de peso geralmente precedem o inнcio do pneumotуrax ou o aparecimento pneumotуrax por muitos meses. Na forma cavitaria o pneumo pneumotуrax ou o aparecimento pneumotуrax por muitos meses. Na forma cavitбria o pneumotуrax freqьentemente evolui para empiema tuberculoso e pode ser diagnosticado pelo escarro ou por culturas do lнquido pleural.

Dos paciente que apresentam pneumotуrax espontвneo primбrio, 2 a 3 % subseqьentemente esenvolvem tuberculose pulmonar ativa e poderiam jб ser portadores de tuberculose ativa nгo diagnosticada na ocasiгo do episуdio Inicial de pneumotуrax(MENDINA, 2002). Relata Medina (2007), que o pneumotуrax espontвneo catamenial, ocorre durante a menstruaзгo. Tal evento ocorre na 3a e 4a dйcadas da vida e ocorre do lado direito em 90% dos casos. O pneumotуrax associado com a sнndrome da imunodeficiкncia adquirida (AIDS) ocorre geralmente num quadro de pneumonia por Pneumocystis carinii (PCP).

Cerca de 6% dos pacientes com AIDS e PCP apresentam pneumotуrax. A pneumonia por pneumocistis produz necrose com formaзгo de mъltiplos blebs subpleurais. Tais pneumotoraces sгo frequentemente recidivantes, bilaterais e com fнstulas aйreas persistentes. A mortalidade й elevada, neste subgrupo de pacientes. 3. 6 PNEUMOTУRAX TRAUMБTICO O pneumotуrax traumбtico й uma das lesхes comuns consequente ao trauma torбcico, e com frequкncia encontra-se associado ao hemotуrax.

Na maior parte dos casos й originado por lesгo pulmonar ou da parede torбcica e raramente por injъrias na traquйia, brфnquios e esфfago (TARANTINO, 1997). Segundo o mesmo, ele pode ser classificado em fechado u aberto, na dependкncia de existir ou nгo comunicaзгo com o meio externo. A maioria dos casos de pneumotуrax sгo da variante fechado, e a incidкncia no trauma torбcico pode variar de 15% a 50%. Nos que sofrem ferimentos penetrantes no tуrax 6 pode variar de 15% a 50%.

Nos que sofrem ferimentos penetrantes no tуrax, abdфmem superior e regiгo cervical baixa o diagnуstico do pneumotуrax deve ser aventado. O pulmгo й atingido diretamente pelo agente agressor: projйtil de arma de fogo, armas brancas e etc. Nos traumas fechados, a lesгo pulmonar pode ser causada pela ponta e uma costela fraturada ou pelo aumento sъbito da pressгo no interior da бrvore traqueobrфnquica, provocando o rompimento dos alvйolos e laceraзгo pulmonar, havendo uma lesгo anda maior quando o mecanismo de compressгo ocorre com a glote fechada (TARANTINO 1997).

De acordo com o autor, o enfisema subcutвneo na parede torбcica e regiгo cervical, acompanhado ou nгo de fraturas costais, й evidкncia de lesгo pleuropulmonar e este por si sу nгo costuma causar problemas, embora o enfisema seja extenso e o paciente apresente a voz anasalada. O tratamento deve ser baseado na cura do pneumotуrax. Quando o trauma estabelece uma soluзгo de continuidade entre a cavidade pleural e a parede torбcica, atravйs de lesхes na pleura parietal e mъsculos intercostais, o ar infiltra-se pelo trajeto e atinge o tecido celular subcutвneo.

Apуs lesгo pulmonar, o ar pode propagar-se pelos espaзos perivasculares e peribrфnquicos e chegar ao mediastino, de onde preferencialmente dirige-se а regiгo cervical (TARANTINO Ainda de acordo com o mesmo, no PNTX aberto (aspirativo), hб comunicaзгo direta e ampla da cavidade pleural com o meio externo, situaзгo em que o ar penetra e sai livremente roduzindo um ruнdo caracterнstico denominado traumatopnйia. Nas grandes feridas abertas, a dispnйia й intensa.

Durante a inspiraзгo, a entrada de ar causa colapso total do pulmгo homolateral, progressivo, desvio do mediastino e co inspiraзгo, a entrada de ar causa colapso total do pulmгo homolateral, progressivo, desvio do mediastino e compressгo do pulmгo oposto. Durante a expiraзгo o mecanismo й o oposto. O movimento paradoxal faz com que o pulmгo contralateral, durante a inspiraзгo, aspire tambйm o ar expirado do pulmгo homolateral e isso aumenta o espaзo morto funcional, ipercapnia e hipуxia; de forma inversa acontece durante a expiraзao (TARANTINO 1997).

O mesmo afirma que quando nгo tratado, o PNTX aberto pode resultar em: reduзгo do retorno venoso, insuficiкncia cardiorespiratуria e o уbito. O tratamento inicial й o uso de curativo vaselinado em toda a sua extensгo, para depois ser drenado, avaliado e explorado o local da lesгo. Em seguida realiza-se a reconstituiзгo da parede, jб em casos mais graves й necessбrio intubaзгo traqueal e ventilaзгo pulmonar com pressгo positiva.

O quadro clinico se caracteriza por hipotensгo arterial, ongestгo venosa, desvio contra-lateral do ictus e da traquйia, abaulamento do hemitуrax comprometido, ausкncia de murmъrio vesicular e hipertimpanismo а percussгo (TARANTINO, De acordo com o mesmo, o pneumotуrax traumбtico geralmente tem carбter progressivo e quando й de pequeno volume suas manifestaзхes sгo mнnimas. Os volumosos se caracterizam por dispnйia, dor, hipotensгo, cianose e taquipnйia. Ainda de acordo com o autor Tarantino (1997), a histуria e exame fнsico sгo essenciais para o seu diagnуstico, alйm da radiografia de tуrax.

A toracocentese, como recurso extremo, oderб ser utilizada como mйtodo diagnуstico e terapкutico. Nem sempre a radiografia evidencia, tendo, a tomografia, melhores resultados. O tratamento conservador й reservado para pneumotуrax laminar assi resultados. laminar assintomбtico, que se mostra estбvel apуs decorridas 24 horas do trauma, e na ausкncia de lesхes concomitantes. A drenagem intercostal fechada sistemбtica й realizada nos demais pacientes, independente do volume do pneumotуrax, ficando o dreno no local por trкs a quatro dias.

Deve-se suspeitar da presenзa de lesгo brфnquica ou da traquйia observando se hб uga de ar pelo dreno e colapso do pulmгo (TARANTINO, 1997). 3. 7 PNEUMOTУRAX IATROGЙNICO Segundo Tarantino (1997, p. 953), atualmente й o tipo de pneumotуrax mais freqьente, podendo originar-se durante ou apуs o emprego de: massagem cardнaca externa, punзгo biуpsia transparietal, ventilaзгo pulmonar com pressгo positiva, toracotocentese, biуpsia pleural, traqueostomia, dentre outros mйtodos invasivos.

De acordo com Scanlan (2000), a passagem de um cateter venoso central tambйm pode provocar o pneumotуrax iatrogйnico e geralmente hб resoluзгo em 24 h podendo ser bservadas sem tubos torбcicos, desde que sejam realizadas radiografias seriadas. A dor no hemitуrax comprometido й referida pelo paciente em quase sua totalidade, sendo frequente tambйm a dispnйla (TARANTINO, 2000). O pneumotуrax iatrogкnico incide em 14% a 35% dos pacientes submetidos a punзгo aspirativa transparietal.

Entre os fatores predisponentes: o tamanho e tipo da lesгo, а distвncia a que a lesгo se encontra da parede torбcica, idade do paciente, numero de tentativas e o tempo de manutenзгo da agulha na lesгo, cooperaзгo do paciente, funзгo pulmonar e mб tйcnica TARANTINO, 1997). Nas punзхes venosas profundas (veia subclбvia, por exemplo) o pneumotуrax resulta da lesгo direita causada pel (veia subclбvia, por exemplo) o pneumotуrax resulta da lesгo direita causada pela agulha, da pleura parietal elou do бpice pulmonar.

O tratamento geralmente й a drenagem pleural tubular fechada (TARANTINO, 1997). 3. 8 Sinais e Sintomas O pneumotуrax espontвneo primбrio caracteriza-se por: ser frequentemente homolateral, raramente ter complicaзхes, instalar-se de maneira sъbita, ser acompanhado de dor, dispnйia, crises de tosse, entre outros. Alйm disso, atitudes como: levantar peso, movimentos bruscos, acessos de tosse, duchas frias, podem favorecer o seu surgimento em indivнduos portadores de bolhas subpleurais, devido ao aumento da pressгo na бrvore brфnquica e na cavidade pleural (TARANTINO, 1997).

Segundo o autor supra citado (1997, p. 945), outras caracterнsticas como, diminuiзгo da mobilidade do hemitуrax atingido e do frкmito, de acordo com o volume do PNTX podem ser observados no exame fнsico. Nos PNTX volumosos o som й claro e timpвnico, o murmъrio estб ausente ou pouco audнvel. No ipertensivo ouve-se com frequкncia o sopro anfуrico, a tosse seca, com timbre alto e acompanhado de dor devido a mudanзa do gradiente pleural ou pelo estiramento de aderкncias pleurais.

Figura: 4. Mostra as aderкncias pleurais – fonte:TARANTINO, 1997 O autor afirma que a dispnйia tem caracterнsticas mais intensas no PNTX espontвneo secundбrio. Raramente pode haver agravamento do quadro: o paciente recostado ao leito apresenta dispnйia intensa, palidez, sudorese abundante, extremidades frias, hipotensгo arterial e dor torбcica intensa, tudo denunciando a evidкncia de um choqu CV estб reduzida e hб 0 DF 26