Sistema de referência e contra-referência em saúde bucal e educação permanente em salvador: proposta de capacitação a partir da identificação dos fatores dificultantes.
Sistema de referência e contra- referência em saúde bucal e educação permanente em salvador: proposta de capacitação a partir da identificação dos fatores dificultantes. Premium ay cilka DE, 2012 13 pages INTRODUÇÃO O modelo de Saúde vigente há 20 anos no Brasil, o SUS, tem como um de seus princípios a integralidade dos serviços de atenção à saúde da população. Na tentativa de efetivação dos princípios de universalidade, equidade e principal estratégia o sistema De acordo com a Lei 08 como “conjunto artic preventivos e curativ PACE 1 or13 to next*ge finiu-se como erência. de é entendida es e serviços s, exigidos para cada caso, em todos os níveis de complexidade do sistema”. O Sistema Único de Saúde (SUS) funciona como uma espécie de rede que deve estar integrada para que o atendimento aos usuários não sofra interrupções, devendo o indivíduo ser acompanhado nos diversos níveis de atenção à saúde de acordo com suas especificidades. O SUS pode ser comparado a uma pirâmide na qual a atenção básica (ou nível primário) seria a base, sendo esta considerada a porta de entrada do usuário nesse sistema.
O nível secundário staria localizado na parte intermediária e composto por unidades de pronto atendimento e de unidades de referência especializadas. Finalmente, no topo da pirâmide, tem-se o nível terciário de atenção que abrange as hospitalizações e procedimentos de alta complexidade. A fim de manter o vínculo com o usuário, a hierarquização dessa contra-referência se refere ao menor grau de complexidade, de nível mais primário, devendo ser esta a unidade próxima ao seu domicílio e porta de entrada no sistema de saude.
Segundo WItt (1992) “o sistema de referência e contra- referência onstitui-se na articulação entre as unidades de nível primário, secundário e terciário, sendo que por referência compreende- se o trânsito do menor para o de maior complexidade. Inversamente, a contra-referência compreende o trânsito o nível de maior para o de menor complexidade”. Um sistema de referência X contra-referência bem estruturado permite o correto fluxo de usuários dentro do sistema de saúde, e o encaminhamento de pacientes aos diversos nfi,’eis de atenção torna-se possível.
Entretanto, apesar de consistir numa importante ferramenta para o fortalecimento da integralidade dentro do SUS o sistema e referência X contra-referência ainda se encontra em discreto desenvolvimento tanto na sua efetivação como na sua divulgação em trabalhos ou estudos. A partir da identificação dos fatores que dificultam o adequado funcionamento do fluxo de referência e contra-referência no sistema odontológico, bem como as suas conseqüências, tem-se verificado a possibllidade de desenvolvimento de um programa de capacitação dos odontólogos e pessoal auxiliar no município de Salvador.
O presente estudo está baseado numa pesquisa documental, no qual foram analisadas portarias ministeriais, “fichas de referências X contra-referências”, além de formulários de pesquisas aplicados aos odontólogos em rodas de conversa. A partir dos resultados obtidos dar-se-á início a um projeto de educação permanente, cujas ações implantadas serão 13 resultados obtidos dar-se-á início a um projeto de educação permanente, cujas ações implantadas serão acompanhadas e avaliadas periodicamente, a fim de verificar a eficiência das ações/ atividades realizadas.
ANÁLISE DO CONTEXTO O município de Salvador possui uma população de 2. 998. 058 habitantes (IBGE), compreendidos em uma área territorial 706,8 Km2, e está dividido em 12 Distritos Sanitários. A rede municipal de atendimento odontológico é composta de: – Unidades básicas de saúde tradicionais (UBS): 54 – Unidades de Atendimento Odontológico de Urgência (UAO): 04 – Estratégia de Saúde da Familia (ESF) 1. Unidades de Saúde da Família (USE): 56 2. Equipes de Saúde da Família (ESE): 169 3.
Equipes de saúde Bucal (ESB): 97 – Centro de Especialidades Odontológicas: OS Os Centros de Especialidades Odontológicas caracterizam-se por unidades de referência para a realização de procedimento de média complexidade, a saber: periodontia, endodontia, irurgia oral menor e diagnóstico precoce de câncer bucal, e de atenção básica apenas pacientes portadores de necessidades especiais (NAPES – Núcleo de Atendimento a Pacientes Especiais) (Portaria GM 599/2006), por profissionais especializados.
Além das especialidades preconizadas pelo Ministério da Saúde, os CEOS da capital ofertam também aos usuários os serviços de odontopediatria e dentística restauradora estética. Esses CEOs estão localizados estrategicamente em regiões bastante populosas dos Distritos Sanitários que se encontram (D. S. Cajazeiras, D. S. Itapuã, D. S. Itapagipe, D. S. Centro Histórico e D. S.
Subúrbio Ferroviário), ocupando o espaço fisico de alguma unidade básica elou hospital, exce Subúrbio Ferroviário), ocupando o espaço físico de alguma unidade básica elou hospital, excetuando o CEO Cajazeiras que está sediado em imóvel próprio. Quanto à sua classificação, apenas o CEO Mussurunga, com 05 consultórios, está caracterizado como CEO Tipo II (apresentando 04 a 06 consultórios) enquanto que os demais se enquadram como Tipo III (mais que 07 consultórios). Mensalmente a média de atendimentos em cada CEO é de 3. 960 pacientes.
A demanda de atendimento nos referidos CEOs é organizada, e para submeter-se ao tratamento em uma dessas unidades o paciente deve estar sob tratamento em alguma unidade básica de saúde, seja ela unidade de Saúde da Família (IJSF) ou unidades básicas tradicionais (UBS), e apresentar necessidade de realização de algum procedimento especializado para que a referência seja feita pelo odontólogo da rede básica. IDENTIFICAÇÃO DO PROBLEMA A inexistência de um adequado fluxo de referência pode ser decorrente da combinação de inúmeros fatores.
Para a priorização dos fatores determinantes do referido roblema, realizou-se uma roda de conversa, através da técnica de grupo nominal, entre os odontólogos da área técnica de saúde bucal, odontólogos distritais, gerentes e encarregados administrativos do CEOs. Seguindo a ordem de importância, foi destacada a falta de conhecimento técnico/ legis ativo dos odontólogos acerca das normas/ critérios para o estabelecimento do correto fluxo de encaminhamento à média complexidade.
Associado a isso, devido à fra ilidade/ recarização dos vínculos profissionais, existe a falta etimento de alguns PAGF 13 falta de comprometimento de alguns profissionais que não fazem correto preenchimento das fichas de encaminhamento, o que por sua vez tem levado a aumento da demanda reprimida. Anda com relação aos profissionais das unidades de servlço odontológico, a falta de informação da equipe auxiliar contribui para a ineficiência do sistema.
A falta de instrução dos usuários também contribui para os problemas de estabelecimento do correto fluxo de encaminhamento e retorno à unidade de origem. Nos Centros de Especialidades Odontológicas (CEO) do município de Salvador foram analisadas as fichas de referência X contra- referência e verificou-se que apenas 37% das fichas atendiam às orretas orientações de preenchimento, e com a real necessidade de encaminhamento/tratamento.
Foram verificadas fichas com campos de preenchimentos vazios, sem a sintomatologia do paciente, sem registro das impressões diagnósticas e sem a indicação das unidades dentárias a serem tratadas, constando somente o nome da espacialidade. Esse percentual é considerado um certo avanço pela área técnica de saúde bucal do munic(pio, tendo em vista que no ano de 2009 apenas aproximadamente 24% das referências se encontravam dentro do padrão, o que por sua vez pode ser reflexo das oficinas e capacitação dos profissionais da atenção básica no decorrer dos anos de 2009 e 2010.
Entretanto, foi verificado que apenas 36,4% dos odontólogos da rede foram capacitados. Com base na observação das fichas de referência X contra- referência encaminhadas aos CEOs através dos usuários pode-se inferir que muitos profissionais fazem o encaminhamento sem as observações devidas acerca dos critérios de encam profissionais fazem o encaminhamento sem as observações devidas acerca dos critérios de encaminhamento para cada especialidade, e que de todos os encaminhamentos realizados omente 75% dos usuários necessitam realmente de tratamento especializado.
Quando questionados acerca do fluxo de atendimento nos CEOS, verificou-se que 90% dos usuários desconheciam o perfil da unidade bem como os critérios para atendimento nos mesmos. Como consequência, podemos mencionar o aumento da fila de espera para atendimento de média complexidade em todos os CEOS do município, além de descaracterização da unidade, uma vez que procedimentos de atenção básica estão sendo realizados, a fim de que o paciente não saia sem o devido atendmento.
Dentre as causas prováveis para a não concretização do atisfatório fluxo de referência X contra-referência, destacam-se como causas críticas a falta de capacitação de odontólogos e os parcos conhecimentos dos usuários sobre o referido sistema, já que são passíveis de intervenções gerenciais. OBJETIVOS O objetivo principal do presente projeto de intervenção é a qualificação do sistema de referência X contra-referência em saúde bucal no município de Salvador- 3a. ara tanto foi idealizado um projeto de educação permanente para os profissionais do serviço de saúde bucal, a partir da identificação dos fatores dificultantes. Especificamente, os objetivos do trabalho são: 1. Identificação dos fatores dificultantes da referência e contra- referência de pacientes em saúde bucal; 2. Capacitação de odontólogos da rede básica do serviço de saúde bucal para correto encaminhamento dos usuários aos serviços de média complexidade, obedecend serviços de média complexidade, obedecendo aos critérios dispostos em leis e a pactuação municipal; 3.
Capacitação da equipe auxiliar (auxillares administratlvos, auxiliares de saúde bucal – ASB e agentes comunitários de saúde ACS) para atuarem como agentes multiplicadores no sclarecimento do fluxo do sistema para os usuários do serviço. METODOLOGIA Na tentativa de busca para a resolução desse problema, será realizada uma pesquisa aplicada quanto aos fins e participante quanto aos meios.
Metodologicamente o projeto está dividido nas em três etapas, que por sua vez apresentam subdivisões: referência de pacientes em saúde bucal: Levantamento de informações através da leitura de portarias gerenciais; – Análise de fichas de encaminhamento de pacientes; – Aplicação de questionários aos profissionais do serviço. 2. Elaboração e implantação propriamente dita do projeto de ducação permanente para capacitação de odontólogos da rede básica do serviço de saúde bucal; 3.
Capacitação da equipe auxiliar (auxiliares administrativos, Em um primeiro momento a leitura documental permitirá um acúmulo de conhecimentos que possibilitarão a compreensão da realidade e norteará o planejamento das ações a serem realizadas. Na fase de análise das fichas, serão observados se todos os campos encontram-se devidamente reenchidos, tanto na fase de refe serão observados se todos os campos encontram-se devidamente preenchidos, tanto na fase de referência quanto de ontra-referência.
Quando da referência do usuário devem constar: – Unidade de Saúde de origem, – Unidade para a qual está se referenciando e endereço da mesma, Nome completo do paciente, constando o sexo, data de nascimento e número do Cartão Vida, Nome completo, carimbo e assinatura do profissional responsável pelo atendimento na unidade de origem, – Data do encaminhamento, – Motivo da consulta, com impressões diagnósticas ou problemas identificados, – Resumo dos principais achados clínicos e exames complementares realizados antes da solicitação de encaminhamento, bem como a conduta adotada, Motivo do encaminhamento ao serviço de média complexidade. Por sua vez, quando da contra-referência do usuário, a ficha deve conter: – Unidade onde foi completada a referência, – Número do Cartão Vida do usuário, – Data dos atendimentos do usuário, – Breve relatório contendo a descrição dos procedimentos realizados, as conclusões diagnósticas e as condutas sugeridas para proservaçào do caso, Nome completo, carimbo e assinatura do profissional que atendeu ao encaminhamento, – Conduta adotada, diagnóstico e sugestões para o acompanhamento.
Urna vez analisadas as fichas de encaminhamentos e os uestionários aplicados, dar-se-á a execução propriamente dita do projeto, com a capacitação profissional e que por sua vez que terá como produto final a im ’ementa ão do tão almejado fluxo de encaminhamento Odo Os estudos referentes a esse sistema de referência X contra- referência parecem-nos insuficientes, mas ainda assim, estudos realizados a partir da década de 80 referem problemas na organização do referido sistema, os quais persistem até os dias atuais, tais como a falta de informação por parte dos usuários, falta de comprometimento de profissionais, problemas rganizacionais intrínsecos ao próprio serviço e ainda problemas de integração e comunicação entre os vários níveis de atenção. É fácil perceber que a atenção básica na maioria das vezes não está funcionando como porta de entrada para o sistema. O sistema de referência e contra-referência assume, nesse sentido, papel fundamental para que esse processo ocorra efetivamente.
Referenciar um paciente impllca em transferl-lo a um estabelecimento especializado a partir da UBS. Somado a isso, deve ocorrer a comunicação no sentido oposto, ou seja, através da contra-referência desse caso, ocorrendo assim ma dinâmica constante no sistema. A legislação e a maioria dos autores sugerem que para a integralidade da assistência e o acesso da população aos serviços e ações de saúde de acordo com suas necessidades sejam garantidos é imprescindível a existência de normas claras para o estabelecimento de mecanismos e fluxos de referência e contra- referência, evitando dessa forma, os furos nos serviços e no acompanhamento dos pacientes.
PROGRAMAÇÃO DAS AÇOES O projeto de intervenção a ser implantado no município de Salvador, como dito anteriormente resulta de uma pesquisa plicada quanto aos fins e participante quanto aos meios, e está dlvidido em três etapas, tendo como objetivo principal a qualificação participante quanto aos meios, e está dividido em três etapas, tendo como objetivo principal a qualificação do sistema de referência X contra-referência em saude bucal neste município, através de objetivos mais específicos, tais como a identificação dos fatores dificultantes da referência e contra-referência de pacientes em saúde bucal, capacitação de odontólogos da rede básica do serviço de saúde bucal para correto encaminhamento os usuários aos serviços de média complexidade, capacitação da equipe auxiliar (auxiliares administrativos, auxiliares de saúde bucal – ASB e agentes comunitários de saúde – ACS) para atuarem como agentes multiplicadores no esclarecimento do fluxo do sistema para os usuários desse serviço. A programação das ações para a implantação desse projeto de intervenção, relacionadas a cada causa/ problema a ser enfrentado, está disposta nos quadros a seguir: 1.
Falta de capacitação de odontólogos Ação Recursos Necessários Produtos a serem alcançados Impacto/ Resultados Indicador MetaPrazo Responsável – Abertura de canais de diálogos com odontólogos – Ciclos de palestras de atualização para capacitação dos odontólogos – Recursos Humanos – Recursos Financeiros – Profissionais capacitados – Melhoria no fluxo de referência X contra-referência Porcentagem de odontólogos capacitados 100% 09 meses • Daniela Fontoura Cecília Bião 2. Falta de capacitação da equipe auxiliar Ação Recursos Necessários produtos a serem alcançados Resultados Indicador Metaprazo Responsável Ciclos de palestras de atualiza 30 ara capacitação Humanos – Recursos