Blog

Tuberculose extrapulmonar: aspectos clínicos e de imagem. Extrapulmonary tuberculosis: clinics and image aspects. Agnaldo José Lopes 1, Domenico Capone2, Roberto Mogami3, Bernardo Tessar01104, Daniel Leme da Cunha5, Rafael Barcelos Capone6, Hélio Ribeiro de Siqueira7, José Manoel Jansen8. Depois de penetrar no organismo pela via respiratória, o M. tuberculosis pode disseminar-se e instalarse em qualquer órgão, seja durante a primoinfecçao, quando a imunidade especifica ainda não está desenvolvida, seja depois desta, a qualquer tempo, se houver queda na capacidade do ospedeiro em manter o bacilo nos seus sítios de implantação. dependentemente disseminação pode o 1 cirúrgica ou diagnósti da p formas extrapulmon ótimas de crescimen doença, a da manipulação A maioria das sem condições empre de instalação insidiosa e evolução lenta. As formas mais freqüentes, com pequenas variações de posição em diferentes períodos e regiões, são pleural, linfática, osteoarticular, geniturinária e in- testinal, embora praticamente qualquer local do organismo possa ser afetado pela doença (Quadro 1). Até o momento, só não há descrição de tuberculose em unha e cabelo.

Quadro 1: Formas mais comuns de tuberculose extrapulmonar. Quais são os desafios para o diagnóstico da tuberculose extrapulmonar? Pode haver maior dificuldade no diagnóstico das formas extrapulmonares da tuberculose, que costumam permitir a confirmação bacteriológica do diagnóstico em somente cerca de um quarto dos -lal Studia dos casos. As razões dessa dificuldade são muitas, e incluem o difícil acesso à maioria das lesões e o fato de habitualmente serem paucibacilares, situação na qual a baciloscopia costuma ser negativa.

Os achados histopatológicos de reação granulomatosa, or sua vez, não afastam a possibilidade de outras doenças. Na Aids, muitas das formas extrapulmonares da tuberculose ocorrem em associação, o que aumenta os sítios orgânicos acessíveis à biópsias ou exames bacteriológicos. O estudo da imagem traz informações importantes para o estabelecimento do diagnóstico da tuberculose extrapulmonar, embora em nenhuma de suas localizações haja padrões radiológicos específicos.

Apenas em algumas poucas formas há concomitância com tuberculose pulmonar ativa e raramente se consegue observar evidência da passagem do bacilo pelo pulmão. Ainda assim, a radiografia de tórax é obrigatória, visto que a evidência de lesões de primoinfecçào constitui um bom indicativo para o diagnóstico. Muitas vezes, o diagnóstico da tuberculose extrapulmonar é feito por exclusão de outras enfermidades e com auxílio da prova tuberculínica, o que implica alto risco de erro, em razão da prevalência da infecção tuberculosa ser alta em nosso melo.

Atualmente, noA tuberculose pleural é a forma extrapulmonar mais comum de tuberculose no adulto imunocompetente e, em cerca de 20% dos casos, está associada com lesão pulmonar ativa. Em regiões de prevalência elevada da doença, a principal causa de derrame pleural em adultos jovens é a tuberculose pleuropulmonar. Pode resultar da ruptura de um foco subpleural primário ou ser secundária à disseminação linfo-hematogênica do bacilo.

Também pode surgir como manifestaçã 21 ser secundária à disseminação linfo-hematogênlca do bacilo. Também pode surgir como manifestação de hipersensibilidade ao bacilo, da mesma forma como ocorre no eritema nodoso e na conjuntivite flictenular. No quadro clínico clássico, os pacientes com tuberculose pleural são jovens e apresentam doença de nício abrupto ou insidioso, com dor pleurítica, às vezes intensa, geralmente unilateral, e febre moderada. A presença de tosse é inconstante e não se constitui dado significativo.

Além destas manifestações, podem ocorrer sudorese noturna, astenia, anorexia e emagrecimento. A queixa de dispnéia dependerá, basicamente, da proporção entre o volume do derrame e a resenta funcional pulmonar, bem como da presença de dor, que dificulta a excursão diafragmática. Na tuberculose pleural, a radiografia de tórax revela a presença de derrame pleural, geralmente unilateral e de volume pequeno a moderado, e, m alguns casos, de um infiltrado pulmonar subjacente.

Além de pequenas opacidades subjacentes não visualizadas na radiografia, a tomografia computadorizada do tórax pode ser útil em demonstrar a presença de linfonodomegalias mediastinais, lesões pulmonares cavitárias e espessamento pleural, algumas vezes calcificado (Figura 1). O teste tuberculínico, embora costume ser positivo, pode ser negativo por hipossensibilização transitória; assim, se for negativo, será importante sua repetição dentro dos próximos dois meses e, persistindo a negatividade, o diagnóstico de tuberculose deverá ser questionado.

Entretanto, a comprovação do diagnóstico somente é possível por meio da investigação pleural, mediante toracocentese com biópsia pleural, realizada simultaneamente. vas modalidades pleural, mediante toracocentese com biópsia pleural, realizada simultaneamente. vas modalidades diagnósticas têm sido utilizadas na tuberculose. Dentre elas, destacam-se a dosagem da adenosina deaminase (ADA) e a reação em cadeia da polimerase (PCR), que podem ser úteis em certas formas extrapulmonares da doença. Qual é a forma mais comum de tuberculose extrapulmonar?

Figura 1 — Tuberculose pleural. TC do tórax revela espessamento pleural parcialmente calcificado associado a pequena coleção liquida. O líquido pleural tuberculoso caracteriza-se por ser amarelo- citrino, raramente sero-hemorrágico e exsudativo, com predomínio de células linfomononucleares. Outra característica marcante da tuberculose pleural, na análise citológica, diz respeito à pobreza de células mesoteliais. A positividade da baciloscopia ocorre em apenas 5% dos casos, embora, na cultura, ela seja bem maior, próxima a 40%.

Um método auxiliar importante no diagnóstico de tuberculose pleural é a dosagem e atividade da ADA, que tem sensibilidade e especificidade acima de 90%; dessa forma, se a atividade da ADA for igual ou superior a 40U/L, o diagnóstico é fortemente sugestivo. Já a PCR para M. tuberculosis tem sensibilidade variada e especificidade de até 100%. O achado de lesão granulomatosa, na biópsia de fragmento pleural, também praticamente estabelece o diagnóstico, apresentando, entre nós, um rendimento em torno de 85% dos casos.

Embora o derrame pleural tuberculoso seja, per se, uma situação de pouca morbidade e de mortalidade desprezível, deve ser diagnosticado e tratado adequadamente. Com isso, previnem-se danos ao paciente, como espessamento pleural residual e, o que é mais grave 4 21 isso, previnem-se danos ao paciente, como espessamento pleural residual e, o que é mais grave, o posterior surgimento de tuberculose pulmonar e extrapulmonar, a chamada tuberculose pós-pleur[tica. Ao final deste último século, que modificações foram observadas no conceito da tuberculose ganglionar?

A epidemia da Aids modificou o conceito clássico da tuberculose ganglionar, considerada anteriormente uma forma orgânica isolada, denominada escrófula ou “Mal de King”. Atualmente, salvo em aras exceções, a forma linfonodal da tuberculose indica 254 puir-nao R] 2006; imunodeficiência, notadamente relacionada à Aids. A tuberculose ganglionar decorre da progressão dos focos bacilares e, embora qualquer cadeia linfonodal possa estar comprometida, localiza-se com maior frequência na cadeia cervical anterior, com leve Lopes AJ, Capone D, Mogami R et al .

Tuberculose extrapulmonar predom(nio à direita. O acometimento geralmente é unilateral e de vários gânglios na mesma cadeia. No inicio, os gânglios têm crescimento lento e são indolores e móveis; posteriormente, umentam de volume e tendem a coalescer e fistulizar. O quadro clínico costuma ser insidioso, com febre e emagrecimento. A involução espontânea é frequente, o que faz com que a história de quadro anterior semelhante torne obrigatório considerar a etiologia tuberculosa na investigação de linfonodomegalias, particularmente em adultos jovens.

A tomografia computadorizada é uma ferramenta atual muito importante no diagnóstico, pois, além de permitir a avaliação concomitante do parênquima pulmonar e do abdome, pode também demonstrar a heterogeneidade da lesão linfonodal, um aspecto inerente a poucas doe ode também demonstrar a heterogeneidade da lesão linfonodal, um aspecto inerente a poucas doenças que incluem a tuberculose (Figuras 2 e 3). Figura 3 – Tuberculose linfonodal. TC do abdome revelando linfonodomegalias mesentéricas e para-aórticas. Notar o centro hipodenso dos linfonodos comprometidos.

Figura 2 – Tuberculose linfonodal. Em “A”, radiografia em PA demonstrando alargamento da linha paratraqueal direita e espessamento hilar do mesmo lado em razão de linfonodomegalias. Em “B”, TC do tórax com linfonodos mediastinais unilaterais a direita. O diagnóstico pode ser feito por meio de punção aspirativa, endo a baciloscopia do material positiva em a 25% e a cultura, em 50% a 85% dos casos. A biópsia do linfonodo costuma ser conclusiva, demonstrando granuloma com necrose de caseificação em 91% a 96% dos pacientes.

Habitualmente, o teste tuberculínico é forte reator, exceto em indivíduos imunossuprimidos. É interessante notar que, durante a terapia antituberculosa, os gânglios comprometidos podem aumentar de volume ou, ainda, novas linfonodomegalias podem aparecer, representando uma resposta do sistema imunológico à morte de micobactérias. Um fenômeno similar também pode ser notado m pacientes infectados pelo HIV, resultando da reconstituição imunológica que ocorre logo após o início da terapia anti- retroviral. mente útil nos casos com indicação cirúrgica (Figura 4).

O ecocardiograma é, atualmente, o exame mais efetivo para o diagnóstico da afecção; apresenta muitas vantagens, pois, além de ser exame inócuo e de fácil obtenção, permite estimar o volume do líquido, definir se há septações ou espessamento pericárdico e detectar, precocemente, o tamponame liquido, definir se há septações ou espessamento pericárdico e detectar, precocemente, o tamponamento pericárdico. Entretanto, a comprovação do diagnóstico é realizada pelo achado do bacilo no exame direto e na cultura do líquido pericárdico, ou em amostra de biópsia pericárdica.

Quais as particularidades da tuberculose pericárdica? O envolvimento tuberculoso do pericárdio mais frequentemente apresenta-se como derrame pericárdico de evolução crônica, sendo uma forma rara de tuberculose. Na maioria dos casos, a lesão ocorre por contigüidade, a partir de tuberculose dos gânglios mediastinais ou, mais raramente, de um foco pulmonar adjacente. A pericardite pode ser a única manifestação da uberculose, embora possa haver comprometimento simultâneo de órgãos, como, por exemplo, da pleura, constituindo-se o que se convencionou chamar polisserosite tuberculosa.

No quadro clínico da pericardite tuberculosa, a dispnéla é um sintoma precoce e debilitante. A dor torácica, quando presente, tem localização anterior, pode ser ventilatório-dependente ou relacionar-se com a rotação do tronco e raramente lembra a angina de peito. A febre é frequente, estando associada, multas vezes, a outros achados, como taquicardia, pulso paradoxal, astenia, anorexia, emagrecimento e sudorese noturna.

Dentre os étodos diagnósticos, a radiografia de tórax mostra aumento da área cardíaca, que pode assumir a típica imagem de “jarra d’água”, além de calcificações pericárdicas em casos de pericardite crônica constrictiva. A tomografia computadorizada é um método que permite delimitar e quantificar, com precisão, a extensão do envolvimento pericárdico, sendo especial- Figura 4 — Tuberculose pericárdic precisão, a extensão do envolvimento pericárdico, sendo especlal- Figura 4 – Tuberculose pericárdica.

TC demonstra exuberante espessamento circunscrito do saco pericárdico. Pulmão R] 2006;1 255 Como se manifesta a tuberculose do aparelho urogenital? A tuberculose urogenital ocorre quase que exclusivamente nos adultos, entre a 2a e a 4a décadas, sendo bastante incomum em crianças. Tem evolução crônica e raramente é acompanhada de acometimento pulmonar. No caso da tuberculose urinária, a doença desenvolve-se a partir da evolução de focos resultantes da disseminação hemática da primoinfecção, que permaneceram quiescentes por muitos anos.

A reativação de um desses focos na córtex renal gera necrose caseosa, com posterior liquefação do cáseo, dando origem a uma cavidade em comunicação com sistema pielocalicial. Os bacilos liberados na urina poderão causar outros focos tuberculosos ao longo do aparelho urinário, por via canalicular, atingindo, assim, a pelve, o ureter e a bexiga. As manifestações clinicas variam de acordo com a localização das lesões, o tempo de evolução e a extensão do processo infeccioso. O paciente geralmente queixa-se de disúria, polaciúria e lombalgia.

Freqüentemente ocorre piúria, com urinoculturas negativas para germes comuns e pH ácido. É possível a ocorrência de hematuria em 10% a 15% dos casos. Na tuberculose urinária, a urografia excretora pode ser normal ou presentar alterações que incluem cavidades parenquimatosas, dilatação do sistema pielocalicial, calcificações renais, diminuição da capacidade vesical estenoses múltiplas dos ureteres (Figuras 5 renais, diminuição da capacidade vesical estenoses múltiplas dos ureteres (Figuras 5 e 6).

Devido à alta associação entre tuberculose renal e tuberculose vesical, indica-se a cistoscopia, cujas alterações são mais marcadas na região do oriffcio ureteral e Incluem ulcerações Irregulares e áreas de infiltração e vegetações. Apesar dos achados de imagem constituírem-se m fortes indícios da doença, a comprovação do diagnóstico só ocorre mediante a demonstração da micobactéria em cultura da urna ou no exame direto do tecido afetado. Para a pesquisa do M. uberculosis, recomenda-se que sejam colhidas três amostras da primeira micção da manhã, em dias diferentes, que são tão confiáveis quanto a coleta da urina de 24 horas. Com essa recomendação, o diagnóstico pode ser confirmado pela urinocultura em até dos casos. Figura 6 – Tuberculose renal. Em “A” urografia demonstra exclusão funcional do rim direito. Em “3”, TC do abdome revela ilatação acentuada do sistema pelocaliciano direito, razão da exclusão funcional. Figura 5 – Tuberculose renal.

Urografia excretora demonstrando dilatação do sistema pielocalicial à direita associada a necrose de papila. Rim esquerdo normal. A tuberculose da genitália masculina está usualmente associada com a tuberculose renal e envolve a próstata, as vesículas seminais, o epidídimo, o testículo e os corpos cavernosos, em ordem de incidência. Nesses pacientes, ao exame físico, é comum observar a presença de massa escrotal, que pode progredir para o amolecimento, flutuação e fistulização. Outras vezes, a anormalidade é notada na próstata, manifestando-se também por aumento de volume desse órgão.

Oligoespermia é comum e pode ser persist manifestando-se também por aumento de volume desse órgão. Oligoespermia é comum e pode ser persistente. A ecografia da genitália masculina pode ser muito valiosa e, também, contribuir no diagnóstico diferencial entre processos 256 inflamatórios e neoplásicos (Figura 7). Nos pacientes com lesão exclusivamente genital, o diagnóstico pode ser feito pela positividade da pesquisa direta de bacilos álcool-ácido resistentes u da cultura em secreções existentes, como, por exemplo, em trajetos fistulosos ao nível do epidídimo.

Entretanto, é o exame histopatológico do material de biópsia geralmente o responsável pela maioria dos diagnósticos. pode se disseminar para o peritôneo, o endométrio, o ovário e a vagina. Clinicamente, pode manifestar-se por infertilidade, dor pélvica, amenorréia e metrorragia. Várias são as alterações tubárias surpreendidas pela histerossalpingografia, incluindo o seu enrijecimento, a presença de úlceras da mucosa e o afilamento da porção ístmica (Figura 8).

Pode ocorrer também o desaparecimento das dobras da mucosa, que algumas vezes assume o aspecto denominado “em rosário”. O diagnóstico pode ser comprovado pela positividade da baciloscopia ou da cultura, no sangue menstrual ou em material colhido por curetagem. Figura 7 — Tuberculose urogenital. Ultrasonografia demonstrando imagem hipoecóica no testículo direito de origem tuberculosa. Na mulher, a localização preferencial da tuberculose genital é na trompa uterina; a partir daí, a doen a O envolvimento do tubo digestivo pela tuberculos ndo, nos dias de hoje, 0 DF 21