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v. lSSNn. 4, 2006 IO 1413-3555 Tratamento do Linfedema em Câncer de Mama Rev. bras. fisioter. , São Carlos, v. 10, n. 4, p. 393-399, out. /dez. 2006 @Revista Brasileira de Fisioterapia 393 AVALIAÇÃO DE TÉCNICAS FISIOTERAPÊUTICAS NO TRATAMENTO DO LINFEDEMA PÓS-CIR MEIRELLES MCCC 1, MS2 PACE 1 orn Sv. çx to LHERES 3 E PANOBIANCO Curso de Fisioterapia, Universidade de Ribeirão Preto, Ribeirão preto, sp – Brasil 2 Departamento de Enfermagem Materno-lnfantil e Saúde pública, Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo – USP, Ribeirão preto, SP – Brasil Departamento de Medicina Social, Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, USP, Ribeirão Preto, SP – Brasil Correspondência para: ProF Marislei Sanches Panobianco, da braçadeira elástica e exercício.

Pelas medidas do volume dos membros, nos períodos determinados, 36 mulheres foram avaliadas após a fase intensiva, 22 após 6 meses, 15 após 12 meses, 6 após 18 meses e 11 aos 24 meses. A adesão às estratégias de autocuidado e exercícios foi avaliada através de um questionário. Testes estatísticos foram usados para buscar correlação entre redução do linfedema e alguns fatores como dade, escolaridade, grau do linfedema, tipo de cirurgia, entre outros.

Resultados: Houve redução do linfedema e essa se manteve ao longo dos períodos estudados. Não houve correlação entre redução do linfedema e fatores como idade, estado civil, escolaridade, tipo de cirurgia, índice de massa corporal, grau do linfedema, radioterapia, circunferência, hipertensão arterial ou limitação articular e nao houve adesão às estratégias de autocuidado com o braço, realização de exercícios, automassagem e uso de braçadeira elástica pela maioria das mulheres.

Conclusões: É importante ealizar novas pesquisas que analisem o papel de cada uma dessas orientações na evolução do linfedema após a fase intensiva do tratamento, de forma sistemática e controlada. Palavras-chave: linfedema, neoplasias mamárias, reabilitação. ABSTRACT Evaluation of Physiotherapeutic Techniques for Treating Lymphedema Following Breast Cancer Surgery in Women General objective: To verify the effectiveness of lymphedema treatment over a two-year period, in a group ofwomen who underwent breast cancer surgery.

Specific objective: To evaluate the volume of the treated arm at 6, 12, 18 and 24 months after he lymphedema treatment. Method: The participants were PAGF treated arm at 6, 12, 18 and 24 months after the lymphedema treatment. Method: he participants were attended at a specialized rehabilitation service. They underwent lymphedema treatment consisting of manual lymphatic drainage and functional compressive bandaging and received guidance regarding self-care, self-massage, elastic sleeve use and exercise.

They were evaluated by means of limb volume measurement at the following times: thirty-six women after the intensive phase, twenty-two after six months, fifteen after twelve months, six fter eighteen months and eleven after twenty-four months. Adherence to the self-care strategies and exercises was evaluated by means of a questionnaire. Statistical tests were used to seek correlations between lymphedema reduction and some factors such as age, schooling, lymphedema grade, type of surgery, etc. Results: There was a reduction in lymphedema and this was maintained throughout the period analyzed.

There was no correlation between lymphedema reduction and factors such as age, marital status, schooling, type of surgery, body mass index, lymphedema grade, radiotherapy, circumference, arterial hypertension or joint limitation. Moreover, most of the women did not adhere to the self-care strategies, arm exercises, self-massage and elastic sleeve use. Conclusion: It is important to conduct new studies, for systematic and controlled analysis of the role of this guidance in relation to lymphedema evolution following the intensive phase of treatment.

Key words: I ymphedema, breast neoplasms, rehabilitation. 3 94 Meirelles MCCC, Mamede MV, Souza L e Panobianco MS INTRODUÇAO INTRODUÇÃO As mulheres submetidas à retirada cirúrgica de linfonodos axilares para o tratamento do câncer de mama estão sujeitas a complicações, entre elas, o linfedema de raçol, definido como uma condição crônica, na qual existe acúmulo excessivo de líquido, com alta concentração proteica no interstíci02 e de tratamento e reversibilidade diffceis e complexos.

Até o momento não existe um padrão universal para a mensuração do linfedema, e isso contribui para uma grande diversidade de resultados a respeito da sua incidência3. A incidência média, porém, inclusive no Brasil, fica em torno de A alteração básica para a formação do linfedema devese ? falência do sistema linfático. O aumento anormal da concentração de proteínas no interstício, resulta em um edema e alta concentração proteica6.

A principal causa do linfedema pós-cirurgia mamária para o tratamento do câncer de mama é a retirada dos linfonodos axilares; alguns fatores como a radioterapia, as complicações pós-operatórias, a infecção, a linfangite, o nível da radicalidade da técnica cirúrgica e outros são relatados na literatura como fatores desencadeantes ou agravantes do linfedema, o que indica sua natureza multifatoria17,8,9.

Entre as complicações do linfedema pós-tratamento para o câncer de mama está a diminuição da capacidade de distensibilidade do tecido subcutâneo das estruturas nvolvidas, como ombro, cotovelo, pulso e mão do lado comprometido, com prejuízo de movimentos e diminuição de amplitude. Isso pode causar desde um simples incômodo a uma forte dor no braço; a mulher od amplitude.

Isso pode causar desde um simples incômodo a uma forte dor no braço; a mulher pode ter suas atividades prejudicadas, a saúde cutânea e a subcutânea comprometidas e maior suscetibilidade a infecções no braço devido a ferimentos, picadas, ranhuras etc, em decorrência ? diminuição da capacidade de regeneração do tecid010.

O linfedema interfere também na auto-imagem, no elacionamento marital e familiar, causa problemas de aceitabilidade social e pode levar a um linfangiossarcoma. Entre as possibilidades terapêuticas estão o tratamento conservador e a cirurgia, que somente é utilizada nos casos de maior gravidade. O tratamento conservador pode ser medlcamentoso e fisioterapêutico.

Quando o tratamento do linfedema é feito a tempo e adequadamente, diminui o potencial para complicações, além de facilitar a O enfrentamento desse problema, na prática profissional, tem sido uma constante preocupação para quem trabalha com reabilitação de mulheres submetidas à cirurgia por câncer e mama, e a sua solução ainda está longe de ser alcançada. Protocolos fisioterapêuticos para o tratamento do linfedema, que incluem drenagem linfática manual (DLM), enfaixamento compressivo funcional (ECF), exercícios, orientações ao autocuidado e à automassagem e uso de Rev. ras. fisioter. braçadeira elástica, divididos em uma fase intensiva e outra de manutenção do tratamento, mostram que a fase intensiva de tratamento é eficiente para reduzir significativamente o linfedema dessas mulheres, e que esta redução se dá, principalmente, na primeira semana de tratamento, sendo que pós a terceira semana, a reduçã PAGF s OF dá, após a terceira semana, a redução ocorre de maneira pouco Significativa 15,17.

Na fase de manutenção do tratamento, vários fatores podem interferir negativamente, tanto em relação à manutenção dos resultados obtidos, quanto à diminuição do linfedema, entre eles destaca-se o não cumprimento das orientações sobre o cuidado com o braço e a pele, a não aderência à realização dos exercícios e da automassagem e ao uso da braçadeira elástica 16.

O objetivo geral deste estudo foi verificar, em um grupo de mulheres, a manutenção da efetividade do tratamento do infedema pós-cirurgia por câncer de mama, com a utilização de DI_M, ECF, orientações para o autocuidado, a automassagem, o uso de braçadeira elástica e a realização de exercícios, em um período de até dois anos.

Os objetivos específicos foram: 1) verificar a redução do volume do braço no período de 6, 12, 18 e 24 meses após a fase intensiva de tratamento; 2) identificar fatores que possam estar relacionados à redução do volume do braço, tais como idade, estado civil, escolaridade, indice de massa corporal, grau do edema. METODO OGIA Este trabalho foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto/USP e as participantes assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido (Of.

CEP-EERP/USP – 151/2001). Participaram do estudo 36 mulheres atendidas em um serviço especializado em reabilitação de mulheres com câncer de mama, as quais atendiam aos seguintes critérios: terem Sldo submetidas à cirurgia mamária e linfadenectomia axilar unilateral, apresentarem 3cm ou mais de di submetidas à cirurgia mamária e linfadenectomia axilar unilateral, apresentarem 3cm ou mais de diferença entre as medidas dos braços à perimetria e terem completado a fase ntensiva do tratamento do linfedema.

Essas mulheres foram avaliadas aos 6, 12, 18 e 24 meses após o término dessa fase. Fases do tratamento Fase intensiva: esta fase constou de DLM, ECF, exercícios e automassagem e orientações sobre cuidados com o braço. A DLM e o ECF foram realizados pelo terapeuta, três vezes por semana, com o objetivo de descongestionar e criar novos caminhos entre os capilares linfáticos, aumentar a pressão e diminuir a filtração para o interstício, favorecendo a absorção do linfedema.

Além disso, o enfaixamento evita o retorno do líquido deslocado pela DLM, devendo, porém, er funcional para que a contração muscular seja possível, permitindo o efeito bomba da musculatura. As faixas são retiradas apenas na ocasião do novo enfaixamento. As mulheres foram orientadas a realizar em casa, até 2 vezes v. 10 n. 4, 2006 395 por dia, os exercícios e a automassagem com o objetivo de intensificar os efeitos obtidos pela DLVI. Os exercícios visam à amplitude total do movimento, respeitando, porém, o limite individual.

A automassagem consiste em massagear suavemente, em circulos, as duas regiões de linfonodos mais próximas, ou seja, a axila oposta ao linfedema e a virilha homolateral; eguir realizando manobras em semicírculos nas regiões compreendidas entre os grupos de linfonodos íntegros e a região edemaciada. As mulheres também recebem orientações quanto a estratégias de autocuidado co PAGF 7 quanto a estratégias de autocuidado com braço e mão e de como manter a pele hidratada e íntegra, visando evitar infecções e outras complicações que podem agravar o quadro e ‘ou diminuir a resposta ao tratamento.

Fase de manutenção: após a fase intensiva, os atendimentos passam a ser progressivamente reduzidos. As mulheres receberam orientações no sentido de manter os uidados com o braço, os exerc[cios e a automassagem, a qual, nos primeiros dias dessa fase, passam a ser supervisionadas pelo terapeuta. Nessa fase, e foi recomendado que fizessem uso de uma braçadeira elástica, em substituição ao enfaixamento.

Avaliação do linfedema O volume dos braços foi calculado a partir das medidas das circunferências de ambos os membros superiores, em sete pontos distribuídos ao longo do braço e antebraço. Essas medidas foram utilizadas para o cálculo do volume aproximado dos seis cones truncados, formados nos pontos de medidas das circunferências. A soma dessas seis partes á o volume total do membro. O volume foi calculado no inicio e no final da fase intensiva e próximo aos 6, 12, 18 ou 24 meses após a mesma, nos retornos das mulheres ao serviço.

Nesses mesmos períodos, aplicou-se também um questionário para avaliar seu grau de aderência ao uso regular da braçadeira elástica, à realização dos exercícios e da automassagem, conforme elas haviam sido orientadas anteriormente. Em cada ocasião calculou-se o volume do braço edemaciado com relação ao braço sem edema. A redução do edema na fase final do tratamento intensivo foi definida por: Redução fi – aumento do

PAGF 8 OF edema na fase final do tratamento intensivo Redução fi = aumento do volume no início aumento do volume no final x 100% A redução do edema na ocasião t (t 6, 12, 18, 24 meses), em relação ao inicio do tratamento, foi definida por: aumento do volume no início – Redução ti = aumento do volume na ocasião t Em relação ao final do tratamento, a redução foi definida por: aumento do volume na ocasião t Os dados como idade, estado civil, escolaridade, índice de massa corporal, grau do linfedema, radioterapia, diferença entre os braços, limitação articular, hipertensão arterial, obtidos partir do prontuário da paciente, foram analisados para determinar se interfeririam na redução do aumento do volume do braço, ao longo dos períodos analisados. Os testes estat[sticos utilizados para am: o teste de apresentavam excesso de peso e 2 (5,6%) tinham peso normal.

A diferença média das circunferências entre os braços foi de 5,72 cm; 6 (16,7%) apresentavam limitação de amplitude de movimento do braço homolateral à cirurgia; 16 (44,4%) mulheres apresentavam hipertensão arterial sistêmica; 15 (41 , residiam no município estudado, 19 (52,8%) em cidades vizinhas e 2 (5,6%) em outro Estado. Todas as 36 mulheres foram avaliadas ao final da fase intensiva do tratamento do linfedema, sendo que 22 (61,1%) foram avaliadas 6 meses após esse período; 15 (41,7%) aos 12 meses após; 6 (16,7%) 18 meses após e 11 (30,7%) 24 meses após. Apenas 4 (11,1%) foram avaliadas nos 4 períodos. Redução do linfedema Fase intensiva: essa fase durou, em média, 4,41 semanas. A diferença de volume entre o braço sadio e o edemaciado, no início do tratamento, variou de 0,12 a 1,23 litros, com uma diferença média de 0,28 litros.

Ao final da fase intensiva do tratamento, o grupo estudado apresentou uma redução édia de 30,5% entre os volumes dos braços sadio e edemaciado. Redução do linfedema aos 6, 12, 18, e 24 meses: aos 6 meses, a redução média do linfedema, ao final da fase intensiva das 22 (61 mulheres avaliadas nesse período, foi de 30,5%; 6 meses após, a redução média foi de 30,4% em relação ao início do tratamento. Tomando por base o final da fase intensiva, 6 meses após, houve um aumento médio do linfedema de 5,7%. 3 96 Após 12 meses, foram avaliadas 15 (41 , 7%) mulheres, sendo que a redução média do linfedema, ao final da fase intensiva, foi de 36,9% pa , 12 meses ap