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Efetividade do tratamento fisioterapêutico na Unidade de Terapia Intensiva: Estudo de caso Effectiveness of physical therapy in the Intensive Care Unit: Case Study Resumo Este estudo tem com tratamento fisiotera clinico de Choque sé Insuficiência Renal O paciente tratado te 1 orlo tc next*ge fetividade do com diagnostico árdico e erapia Intensiva. oterapêutico, Alterações circulatórias, Anazarca e Disfunções respiratórias. Foram realizado atendimentos por 6 dias consecutivos, 2 vezes ao dia, na UTI coronariana do Hospital de Caridade (UNICOR).

Os resultados encontrados não foram suficientes para quantificar e ualificar uma melhora significativa. Palavras-chave: IAM, IRA, fisioterapia em UTI, choque septico. Abstract This study aims to assess the effectiveness of physical therapy in a patient with clinical diagnosis of septic shock, Acute Myocardiallnfarction and Acute Renal Failure in Intensive Care Unit. The patient is treated as a physical therapy diagnosis, circulatory changes, Anazarca and respiratory disorders.

Visits principal causa de mortalidade em unidades de terapia intensiva. Pacientes com sepse grave e choque séptico apresentam vasodilatação e grandes perdas hídricas para o espaço intersticial ue podem somar-se à depressão mocárdica. O consequente comprometimento do fluxo sanguíneo pode resultar em isquemia de extensos territórios que, se não revertida precocemente, precipita o desenvolvimento de disfunção de múltiplos órgãos elevando a chance de óbito.

Na fase inicial do tratamento deve-se buscar a reversão precoce da hipóxia tecidual pela restauração do fluxo sanguíneo global (fluxo sanguíneo — débito cardiaco, obtida com reposição volêmica agressiva elou uso de vasopressores e de inotrópicos. 1 A Insuficiência Renal Aguda (IRA) é uma síndrome caracterizada elo rápido declínio da função renal (horas ou semanas) com consequente retenção sérica de produtos nitrogenados, tais como ureia e creatinina, tendo caráter potencialmente reversível após controle do fator desencadeante.

Ocorre em aproximadamente 5% dos pacientes internados em hospitais terciários e em até 30% em pacientes de UTI (Unidade de Terapia Intensiva). pacientes com doenças cardíacas apresentam risco elevado de IRA, principalmente devido ao comprometimento hemodinâmico, uso de contrastes endovenosos, cateterização arterial com risco de ateroembolismo o uso freqüente de inibidores da enzima de conversão da angiotensina. 2 A diálise, contínua ou intermitente, é frequentemente utilizada na UTI para remover volume de pacientes hipervolêmicos com insuficiência renal aguda (IRA). As doenças cardiovasculares representam 50% de caus 10 As doenças cardiovasculares representam 50% de causa de morte mundial, dentre elas o infarto agudo do miocárdio (IAM) apresenta a ta prevalência, mortalidade e morbidade. O IAM é uma necrose isquémica do músculo cardíaco conseqüência da redução do fluxo sangüíneo coronariano, devido à oclusão e uma artéria coronariana. Esta oclusão é causada por um trombo que se forma sobre uma placa aterosclerótica.

Essas placas arteroscleróticas são ricas em gorduras, cálcio e lipídios extracelulares, e quando ocorre o rompimento dessas há a liberação de substâncias que ativam as plaquetas e trombinas. O trombo resultante interrompe o fluxo sanguíneo levando ao desequilibro entre o fornecimento e a demanda de oxigênio, sugerindo que linfócitos T dentro da placa inibam a produção de colágeno pelas células musculares, causando mais fragilidade e necrose do miocardia. Os macrófagos participam do processo liberando enzimas como a gelatinase e colagenase que degradam a matriz intersticial protetora.

O IAM pode ocorrer em qualquer fase da vida, porém a frequência cresce progressivamente com o aumento da idade e na presença de fatores que predispõem a formação de aterosclerose. Os criténos da OMS utilizados nas últimas décadas para o diagnóstico de IAM baseia-se no quadro clinico, alterações eletrocardiográficas e na elevação e normalização de marcadores de necrose. A característica típica é a dor precordial à esquerda irradiada até o membro superior squerdo com grande intensidade, prolongada por mais de 30 minutos.

Ocorre irradiação para a mandíbula, membro superior direito, dorso, mais de 30 minutos. Ocorre irradiação para a mandíbula, membro superior direito, dorso, ombros e possivel epigástrio. Pacientes idosos, diabéticos ou em período pós-operatório o IAM pode ocorrer na ausência de dor, podendo o paciente apresentar náuseas, mal estar, taquicardia, dispnéia e até mesmo confusão mental. Ao exame físico o paciente apresenta-se ansioso e agitado devido ao desconforto precordial. A ausculta cardíaca pode revelar bradicardia ou taquicardia.

Relato de caso Paciente A. H. S, sexo masculino, 72 anos e 9 meses, deu entrada no p. A do Hospital de Caridade no dia 17/03/2012 com quelxa de edema em MIE associado à vômitos e mal estado geral. Foi encaminhado à UTI (UNICOR) evoluindo para VM e ressucitação volêmica. Teve como diagnostico clínico, Insuficiência Renal Aguda, Choque Séptico e IAM sem supra. O Diagnostico fisioterapêutico se deu por Alterações Circulatórias, Anazarca e Disfunção respiratória. Paciente tem história clínica de AAS/ DM Insulino dependente e MP definitivo há 6 anos.

Nos exames sua gasometria se anteve sempre em acidose metabólica, e o RX hipoventilado em HTX E. predominantemente em base. Paciente se manteve sedado (RAMSAY 6), em VM com PEEP de 5 evolLlirld0 pra 8, Fi02 de 40%, FR de 15 evoluindo pra 12 rpm. No dia 22/03/2012 foi descontinuado o uso do sedativo. Paciente foi atendido pela equipe da Unidade de Terapia Intensiva Coronariana (UNICOR), por 5 dias, 2 vezes ao dia. Como tratamento clinico além dos medlcamentos, foi reallzado Debridamento de lesão em MIE, Hemodiálise e VM. Como tratamento fisioterapêutico foi realizado MHB (Vibrocompressão Shaki MIE, Hemodiálise e VM.

Como tratamento fisioterapêutico foi realizado MHB (Vibrocompressão, Shaking e Aspiração) MRP (Compressão/Descompressão e Troca de decúbito), Exercícios passivos leves de MMSS e MMII conforme restrições do paciente (Lesão MIE/ Acesso Femural D. ) e Exercícios metabólicos. Paciente teve uma melhora discreta quanto à gasometria e RX. Foi reduzido gradativamente Noradrenalina oferecida em 8. 1. Porém, seria necessária a avaliação após um maior prazo de internação utilizando o protocolo adotado, para observar uma melhora qualitativa e quantitativa do quadro geral.

Paciente ossui bom prognostico, evolundo para um Desmame da VM. Discussão As manobras fisioterápicas respiratórias consistem em técnicas manuais, posturais e cinéticas, que podem ser aplicadas no doente, associando-se aos recursos do ventilador mecânico. As manobras convencionais de desobstrução brônquica podem ser: a drenagem postural, a percussão torácica ou tapotagem, a compressão torácica, a vlbração torácica (manual e mecânlca), os exercícios respiratórios, a aspiração de secreção endotraqueal e a tosse, além de outras menos convencionais, como a hiperinflação manual (HM) e a pressão negativa.

A FR objetiva primordialmente, melhorar a função respiratória por meio de outras funções como ventilação/perfusão (V/ P), distribuição e difusão, visando promover e manter níveis adequados de oxigenação e de gás carbônico na circulação, preservando a ventilação pulmonar. Outro objetivo é expandir novamente as áreas pulmonares com atelectasia. A FR tem caracterizado dois aspectos importantes e necessários para a manut pulmonares com atelectasia.

A FR tem caracterizado dois aspectos importantes e necessários para a manutenção da função respiratória dos pacientes: a higiene brônquica desobstrução brônquica), ou seja, a remoção das secreções retidas, também utilizada no tratamento de enfermidades do sistema respiratório e a manutenção da expansibilidade pulmonar durante a ventilação mecânica. 4 Compressão torácica: técnica que consiste na compressão da parede do tórax, exercida durante toda fase expiratória do ciclo respiratório, a fim de permitir melhor esvaziamento pulmonar, facilitar a mobilização de secreção e favorecer a ventilação pulmonar. Vibro-compressão torácica: técnica que consiste na associação das manobras de vibração e de compressão torácicas. Consiste na compressão da parede torácica, no sentido anatômico dos arcos costais, com os dedos colocados entre os mesmos, sendo a força compressiva distribuída igualmente entre os dedos e a palma das mãos. É aplicada na fase expiratória do ciclo respiratório, de forma constante, lenta e moderada, permitindo um melhor esvazlamento pulmonar, facilitando a mobilização de secreções das vias aéreas centrais e inferiores e a ventilação pulmonar.

Quando o paciente não é capaz de colaborar, esta manobra é realizada em concordância com o padrão respiratório o mesmo, induzido pelo ventilador mecânico. Pacientes que apresentem rigidez torácica, osteoporose intensa elou que estejam sedados ou ate mesmo curarizados, merecem cuidados especiais, já que não haverá manifestação de dor como alerta para evitar riscos de fratura de costelas. Esta manobra é executada sob PAGF 10 como alerta para evitar riscos de fratura de costelas. Esta manobra é executada sobre a área do pulmão a ser tratada.

Drenagem postural: técnica que, pelo posiclonamento do paciente no leito, favorece o deslocamento das secreções das vias aéreas inferiores para os brônquios e das vias éreas superiores para o meio externo, com auxílio da força da gravidade. Através do posicionamento dos segmentos pulmonares ou de todo o pulmão, o terapeuta tem condições de acelerar o deslocamento de secreções, melhorar o “clearance” pulmonar periférico, além de aumentar a capacidade residual funcional do paciente.

Quando realizada junto com a VM e com aplicação de pressão expiratória positiva final (PEEP) , a drenagem postural pode aumentar a pressão transpulmonar, melhorar a taxa de V/P, aumentar a complacência pulmonar do hemitórax não comprometido e reduzir a resistência das vias éreas colaterais. 4 A assistência fisioterapêutica no cuidado do paciente crítico pode auxiliar na identificação precoce de problemas cinético-funcionais, sendo o programa de reabilitação recomendado como prática crucial e segura para recuperação destes pacientes.

O valor terapêutico do repouso no leito tem sido bastante questionado. Diversos estudos têm demonstrado os benefícios da mobilização precoce de pacientes na UTI, dentre eles a melhora do status funcional e aceleração do processo de retorno às atividades pré- morbidade. 5 Ntoumenopoulos et al. , em estudo prospectivo, demonstraram ue a mobillzação precoce de pacientes cirúrgicos submetidos a suporte ventilatório invasivo resultou em diminuição da morbidade e do tempo de submetidos a suporte ventilatório invasivo resultou em diminuição da morbidade e do tempo de internação.

A fraqueza muscular generalizada é uma conseqüência comum em pacientes restritos ao leito, especialmente àqueles em suporte ventilatório invasivo. Estudos sobre o efeito da inatividade na força muscular esquelética têm demonstrado uma diminuição de 1-1 por dia em pacientes restritos ao leito, sendo que, em pacientes em VM, ste declínio pode ser mais significante, podendo variar de 5% a 6% por dia. Exercícios com os membros são realizados por pacientes em terapia intensiva com o objetivo de manter os arcos de movimentos articulares, melhorar o alongamento dos tecldos moles, força muscular e diminuir os riscos de tromboembolismo. Igualmente, Griffiths et al. descreveram os efeitos da movimentação passiva contínua de uma dos membros inferiores em pacientes criticamente enfermos com insuficiência respiratória durante bloqueio neuromuscular, mantendo o membro contralateral como controle. Esta intervenção preveniu trofia de fibras musculares em pacientes gravemente enfermos.

Outros estudos descreveram os riscos da imobilidade em pacientes dependentes de VM, e muitos especularam sobre os potenciais benefícios da atividade física em pacientes de UTI inativos. Norrenberg et al. avaliaram os efeitos da movimentação passiva dos membros inferiores em 16 pacientes criticamente enfermos sob VM ou com respiração espontânea sem uso de sedação, e observaram que manobras simples como movimentação passiva dos membros inferiores podiam aumentar o V02 (123 ± 23 para 143 ±34 ml/min/m2, p < 0,05). Este aumen embros inferiores podiam aumentar o V02 (123 ± 23 para 143 ± 34 ml/min/m2, p < 0,05).

Este aumento foi diferente segundo a condição cardiovascular do paciente. Nos pacientes com disfunção cardíaca, o aumento do VOZ fol atingldo por meio do aumento da 02 ER, sem um aumento significante do IC. Não foi realizada eletromiografia (EMG) para confirmar se pacientes sem sedação tinham contrações musculares que poderiam incrementar acentuadamente o aumento do V02. 7 Considerações finais Através dos procedimentos de fisioterapia respiratória e motora aplicados no paciente na UTI, percebemos o quão importante é a anutenção da integridade das vias aéreas em pacientes críticos.

Vimos com este estudo de caso que, com um paciente grave e instável, nós podemos utilizar recursos conhecidos e comprovados para a intervenção fisioterapêutica. E neste caso específico, apresentou discreta melhora no seu quadro. Sugere-se necessário um estudo mais aprofundado com um maior tempo de acompanhameno, para que seja melhor quantificado e qualificado os benefícios das condutas adotadas. Referências 1 . WHESTPAL, G. A. Diretrizes para tratamento da sepse grave/choque séptico – ressuscitação hemodinâmica. Rev Bras Ter Intensiva. 2011; 23(1 Disponível em: < http://v,mw. scielo. r/pdf/rbti/v23n1/a04v23n1. pdf>. Acesso em: 22 de março de 2012. 2. KOCHI, A. C. Fatores de risco pré-operatórios para o desenvolvimento de Insuficiência Renal Aguda em cirurgia cardíaca. Revista Brasileira de Ciru ia Cardiovasc vol. 22 no. São José do Rio Preto Ja isponível em: < José do Rio Preto Jan. /Mar. 2007. Disponível em: < http:nwww. scjelo. br,'scielo. php? pid=sol 02-76382007000100009 =sci_arttext> Acesso em: 22 de março de 2012. 3. ANZOLIN, T. Marcadores de necrose miocárdica e perfil lipídico e pacientes com clinica de IAM em uma amostra de pacientes atendidos no laboratório exame (NA).

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