Espirometria
J Pneumol 28(Supl 3) – outubro de 2002 S 1 Espirometria CARLOS ALBERTO DE CASTRO PEREIRA TEF25-75% é o tempo expiratório forçado médio entre 25 e 75% da CVF. Esta grandeza é expressa em segundos. Ventilação voluntária máxima (VVM): representa o volume máximo de ar ventilado em um período de tempo por repetidas manobras respiratórias forçadas. Espirômetros de volume: são equipamentos destinados a medir volumes e fluxos a partir de um sinal primário de volume. Espirômetros de flux a medir volumes e fl de fluxo. 1 . ABNT. Espirômetr 2.
Jardim JRB, Romald termos or 228 to view nut*ge stinados primário para unificação dos e símbolos pneumológicos no Brasil. J Pneumol DEFINIÇOES As definições e símbolos usados em espirometria estão situados abaixo(l ,2). As grandezas funcionais são expressas em litros nas condições de temperatura corporal (370C), pressão ambiente e saturado de vapor de água (BTPS). Volume residual (VR): representa o volume de ar que permanece no pulmão após uma expiração máxima. Capacidade pulmonar total (CPT): o volume de gás nos pulmões após a inspiração máxima.
Capacidade residual funcional (CRF): é o volume de ar que permanece nos pulmões ao final de uma expiração sual, em volume corrente. esforço máximo, a partir do ponto de máxima inspiração. Volume expiratório forçado no tempo (VEFt): representa o volume de ar exalado num tempo especificado durante a manobra de CVF; por exemplo VEFI é o volume de ar exalado no primeiro segundo da manobra de CVF. Fluxo expiratório forçado máximo (FEFmáx): representa o fluxo máximo de ar durante a manobra de capacidade vital forçada. Esta grandeza também é denominada de pico de fluxo expiratório (PFE).
Fluxo (FEFx ou FIFx): representa o fluxo expiratório ou inspiratóno forçado instantâneo relaclonado a um volume o registro da manobra de CVF. Esta grandeza é expressa em litros/segundo (BTPS). Fluxo expiratório forçado médio (FEFx-y%): representa o fluxo expiratório forçado médio de um segmento obtido durante a manobra de CVF; por exemplo FEF25-75% é o fluxo expiratório forçado médio na faixa intermediária da CVF, isto é, entre 25 e 75% da curva de CVF. Tempo da expiração forçada (TEF): tempo decorrido entre os momentos escolhidos para “inicio” e ‘término” da manobra de CVF. Esta grandeza é expressa em segundos.
Tempo expiratório forçado médio (TEFx-y%): representa tempo expiratório forçado médio de um segmento, obtido durante a manobra da CVF; por exemplo Simbologia e nomenclatura para pneumologia STPD – Condições padrão, temperatura OOC, pressão 760mmHg, a seco BTPS – Condições corporais, temperatura corporal, pressão ambiente, saturada com vapor d’água ATPD – Temperatura e pressão ambientais, a seco ATPS – Temperatura e pressão ambientais, saturada com vapor d’água VR – Volume residual VRE – Volume de reserva expiratória VC – Volume corrente CV – Capacidade vital VRI — Volume de reserva inspiratória Cl – Capacidade inspiratória
CRF – Capacidade residual funcional CPT – Capacidade pulmonar total CVI – Capacidade vital inspiratória CVF – Capacidade vital forçada CVFI – Capacidade vital forçada inspiratória VEFt – Volume expiratório forçado (cronometrado) VEFt/CVF% — Razão entre volume expiratório forçado (cronometrado) e capacidade vital forçada FEFx-y% Fluxo expiratório forçado médio de um segmento da manobra de CVF FEFx% – Fluxo expiratório forçado numa percentagem de volume da CVF FEFmax – Fluxo expiratório forçado máximo durante a CVF PFE- Pico de fluxo expiratório WM – Ventilação voluntária máxima TEF – Tempo de expiração forçada TEFx-y%— empo expiratório forçado médio entre dois segmentos de volume da CVF Pereira CAC S 2] pneumol 28csupI 3) – outubro de 2002 1. INTRODUÇÃO A espirometria (do latim spirare = respirar + metrum = medida) é a medida do ar que entra e sai dos pulmões. pode ser realizada durante respiração lenta ou durante manobras expiratórias forçadas.
A espirometria é um teste ue auxilia na prevenção e permite o diagnóstico ea os distúrbios técnicas padronizadas aplicadas por pessoal especialmente treinado. Os valores obtidos devem ser comparados a valores previstos dequados para a população avaliada. Sua interpretação deve ser feita à luz dos dados clínicos e epidemiológicos(l ,2). TABELA 1 Espirometria — Testes adequados Sistema de espirometria (exato, preciso, validado e calibrado) Curuas obtidas (aceitáveis, reprodutíveis) Valores de referência (adequados para população) Avaliação clínica Interpretação A responsabilidade para a realização, acurácia e interpretação da espirometria é prerrogativa dos pneumologistas.
Médicos generalistas, mesmo treinados, realizam e interpretam freqüentemente espirometria de modo inadequado( ), de modo que a realização por médicos não especialistas não é recomendada(4). REFERÊNCIAS 1 . American Thoracic Society. Lung function testing: selection of reference values and interpretative strategies. Am Rev Respir Dis 1991;144: 1202-18. 2. Harber P. Interpretation oflung function tests. In: Simmons DA, editor. Current Pulmonology, St Louis, Mosby, 1991 ;261-96. 3. Eaton T, Withy S, GarrettJE, et al. Spirometry in primary care practice: the importance of quality assurance and the impact of spirometry workshops. derivados da manobra expiratória forçada. A capacidade pulmonar total (CPT) é a quantidade de ar os pulmões após uma inspiração máxima.
A quantidade de ar que permanece nos pulmões após a exalação máxima é o volume residual (VIR). A CPT e o VR não podem ser medidos por espirometria. O volume eliminado em manobra expiratória forçada desde a CPT até o VR é a capacidade vital forçada (CVF). A capacidade vital pode também ser medida lentamente (CV), durante expiração partindo da CPT ou durante a inspiração, a partir do VR. Os volumes e capacidades pulmonares são mostrados na Figura 1. Figura 1 – Volumes e capacidades pulmonares O volume expiratório forçado no primeiro segundo VEFI) é a quantidade de ar eliminada no primeiro segundo da manobra expiratória forçada. medida de função pulmonar mais útil clinicamente. Os resultados espirométricos devem ser expressos em gráficos de volume-tempo e fluxo-volume (Figura 2). É essencial que um registro gráfico acompanhe os valores numéricos obtidos no teste. A curva fluxo-volume mostra que o fluxo é máximo logo no início da expiração, próximo à CPT, havendo redução dos fluxos à medida que o volume pulmonar se aproxima Figura 2 – curva VT e VF J Pneumol 28(Supl 3) – outubro de 2002 S 3 do VR. Os fluxos no início da expiração, próximos ao PFE, representam a porção esforço-dependente da curva, porque podem ser aumentados com maior esforço por parte do paciente.
Os fluxos após a expiração dos primeiros 30% da CVF são máximos após um esforço expiratório modesto e representam a chamada porção relativamente esforço-independente da curva(l). A teoria da representam a chamada porção relativamente esforço-ndependente da curua(l). A teoria da limitação da onda é a mais aceita atualmente para explicar estes achados( 2). A CVF é o teste de função pulmonar mais importante orque num dado individuo, durante a expiração, existe um limite para o fluxo máximo que pode ser atingido em qualquer volume pulmonar. Como esta cuwa define um limite para o fluxo, ela é altamente reprodutível num dado indivíduo e, mais importante, o fluxo máximo é muito sensível na maioria das doenças comuns que afeta o pulmão.
Um esforço inicial submáximo será claramente demonstrado na curva fluxo-volume, mas será bem menos evidente na curva volume-tempo (Figura 3). Já a detecção de um fluxo constante próximo ou igual a zero no final da curva expiratória forçada será facilmente perceptível na urva de volume-tempo e será menos evidente na cuma fluxo-volume. grande alteração na doença, fazendo com que possam ser anormais isoladamente nas fases iniciais de distúrbios Um fluxo méd10 pode ser aproximado por medidas feitas na curva volume-tempo. O fluxo instantâneo aqui seria derivado da tangente num determinado ponto. Para reduzir erros de aproximação, o fluxo é freqüentemente derivado entre dois pontos, como entre 25 e 75% da CVF (FEF25-75%).
As limitações e vantagens são semelhantes aos fluxos instantâneos derivados da curva O PFE e o VEFI são medidas muito úteis de função pulmonar. O VEFI tem maior reprodutibilidade porque é mais esforço-independente, porém a dependência do esforço torna a medida do PFE um bom indicador da colaboração na fase inicia esforço na fase inicial da expiração(6). 2. 2. CAPACIDADE VITAL FORÇADA A CVF é medida solicitando-se ao indivíduo que depois de inspirar até a CPT expire tão rápida e intensamente quanto possível num espirômetro de volume ou de fluxo. O volume expirado pode ser lido diretamente a partir de um traçado de volume-tempo como produzido num quimógrafo ou derivado da integração de um sinal de fluxo( 7). 2. 3.
VOLUME EXPIRATÓRIO FORÇADO (VER) O VEFt pode ser medido introduzindo-se mecanismos de mensuração de tempo na manobra da CVF em intervalos escolhidos. Normalmente isto é feito registrando-se a CVF num gráfico de papel que se move numa velocidade fixa. O volume expiratório forçado em qualquer intervalo pode ser lido no gráfico como visto na Figura 4. Figura 3 – Curvas e esforços Provém daí a importância da avaliação da curva fluxovolume para verificar a colaboração do paciente no início da manobra expi atória e da cuma volume-tempo para análise dos critérios do final do teste. Uma vez treinado, o paciente pode reproduzir razoavelmente o esforço máximo expiratório inicial.
Embora os fluxos no meio da curva, como o fluxo expiratório em 50% da CVF (FEF50%), sejam grandemente esforço- independentes, eles dependem em grande parte do volume pulmonar e do tamanho das vias aéreas, sendo estas duas variáveis frouxamente inter-relacionadas (disanapse)( 3). Como resultado, a faixa normal para estes fluxos é bem maior do que as medidas esforço-dependentes, como o VEFI e o PFE. Esta desvantagem dos fluxos médios e terminais é parcialmente compensada pela sua Figura 4 Esta desvantagem dos fluxos – VEFs pereira CAC S 4 J Pneumol 28(Supl 3) – outubro de 2002 A medida acurada dos intervalos de VEFt depende da determinação do ponto de início da CVF. A detecção do início do teste é feita pela técnica de retroextrapolação, hoje internacionalmente aceita(8-10). O método, baseia-se em tomar o trecho mais vertical da curva volume-tempo e por este passar uma reta.
A partir do ponto de intersecção com o eixo das abscissas (tempo) traça-se uma reta vertical, que ao tocar a curva determinará o volume extrapolado (Figura 5). O valor deste volume não deve exceder % da CVF ou 150ml, o que for maior(8). adiante). Quando a CV for maior do que a CVF ela pode ser utilizada no denominador(11,12). Muitos sistemas computadorizados não calculam relações de valores obtidos em diferentes manobras. 2. 5. FLUXO EXPIRATÓRIO FORÇADO 25%-75% (FEF25-75%) O FEF25-75% é medido a partir da manobra de CVF. para calcular o FEF25-75% manualmente, um espirograma volume- tempo é usado(7). Os pontos nos quais 25 e 75% da CVF foram expirados são assinalados na curva (Figura 6).
Figura 5 – Retroextrapolação Espirômetros computadorizados detectam o início do este após mudança no fluxo ou volume acima de um valor limiar. O computador então armazena os dados de volume e fluxo na memoria e gera uma representação gráflca de volume e tempo. Em espirômetros abertos, em que o doente apenas expira no equipamento, a avaliação do inicio do teste pode ser prejudicada por perda de ar expirado fora do tubo. Alguns espirômetros portáteis ex ressam o VEFt por integraçã por perda de ar Alguns espirômetros portáteis expressam o VEFt por integração do fluxo expi atóno sem um traçado gráfico. Tais medidas devem ser usadas com cautela porque pode er difícil determinar se a manobra foi feita adequadamente. Todos os valores de VER devem ser corrigidos para 2. . RAZAO VEFt/CVF OU VEFt% O indivíduo realiza a manobra expiratória completa e a CVF e o VEFt são obtidos. A razão derivada através da equação VEFt% = VEFt/CVF x 100 é calculada. Os valores relatados para VEFt e CVF não são necessariamente retirados de uma mesma manobra (ver critérios Figura 6 FEF25-75% Uma linha reta conectando estes pontos é tomada de maneira que seccione duas linhas de tempo separadas por 1 segundo. O fluxo (LIS) pode ser lido diretamente omo a distância vertical entre os pontos de intersecção. A medida computadorizada do FEF25-75% requer o armazenamento dos dados de volume e fluxo para toda a manobra de CVF.
O cálculo do fluxo médio na porção média da curva expiratória é simplesmente o volume expirado dividido pelo tempo requerido entre os pontos 25 e 75%. O FEF25-75% é dependente da CVF, porém grandes valores do FEF25-75% podem ser derivadas de manobras que produzem pequenas medidas de CVF. Este efeito pode ser particularmente evidente se um indivíduo termina a manobra de CVF antes de alcançar o volume residual(7). Quando a CVF uda, por efeito de broncodilatador ou por efeito de doença, a medida do FEF25-75% também muda por efeito de mudança de volume, já que o fluxo num determinado ponto da curva expiratória é parcialmente dependente do volume pulmonar que *GFg num determinado ponto pulmonar que por sua vez influencia o calibre das vias aéreas(3). or este motivo a interpretação do valor do FEF25- 75% reduzido deve levar em consideração o valor da CVF; j Pneumol 28(Supl 3) outubro de 2002 S 5 mantidas as demais condições determinantes do fluxo expiratório (retração elástica, resistência das vias aéreas), redução do volume pulmonar resultará em medida dos fluxos instantâneos ou do FEF25-75% em novos pontos da curva, sendo a redução proporcional à perda de volume. portanto se o FEF25-75% é medldo longitudlnalmente ou após broncodilatador, deveria ser medido no mesmo volume da curva inicial (técnica de porém isto não é feito pelos sistemas informatizados em uso atualmente. Esta técnica pode ser usada com outras medidas de fluxo que são CVF-dependentes.
A importância da aquisição destes dados corrigidos é escassa, já que a medida do FEF25-75% após broncodilatador pouco ou nada acrescenta ?s medidas da CVF e VEFI (14,15). O maior valor do FEF25-75% não é necessariamente o valor que constará do relatório final. O FEF25-75%, como os demais fluxos, deve ser selecionado da curva com maior soma de CVF e VEFI (8). Os fluxos devem ser corrigidos para BTPS. 2. 6. FLUXO EXPIRATORIO FORÇADO MAXIMO (FEFMAX) OU PICO DE FLUXO EXPIRATÓRIO (PFE) O PFE poderia ser medido desenhando-se uma tangente na parte mais inclinada da cuNa volume-tempo, mas o erro desta medida pode ser grande. O PFE é medido mais precisamente por equipamentos que registram diretamente os fluxos ou por derivação do fluxo a PAGF OF