Hipertensão
SUMÁRIO Conteúdo 1. INTRODUÇÃO 3 1. 1 Hipertensão 3 1. 2 Medicamentos a 2. CLASSES E TIPOS D 2. 1 Diurérico 9 2 p 2. 2 Medicamentos de ação central 11 2. 3 Alfabloqueadores 13 2. 4 Betabloqueadores 13 2. 5 Bloqueadores dos canais de cálcio 15 resposta fisiológicas que envolvem o sistema cardiovascular, o sistema nervoso e os rins. Certos círculos viciosos tendem a se estabelecer, e estes fonecem alguns dos alvos para ataque farmacológico. A figura 1 fornece um resumo dos principais mecanismos fisiológicos que controlam a pressão arterial e mostra os locais de ação de alguns agentes anti-hipertensivos.
Os principais sistemas incluem o sistema nervoso simpático, o sistema de renina angotensina aldosterona e os autacoides derivados do endotélio tonicamente ativos. Umas das maneiras pelas quais o processo primário (que permanece desconhecido) resulta em agravamento progressivo da hipertensão consiste na ocorrência de remodelamento e hipertrofia associadas a proliferação de células musculares lisas na media das artérias de resistência vascular periférica.
A atividade dos fatores de crescimento celular ( incluindo angiotensina II) e dos inibidores do crescimento na volução dessas alterações esta sendo atualmente objeto de grande interesse dos biologistas vasculares sendo potencialmente importante para uso terapêutico de drogas com os ACEIS. Ao contrario das idéias Iniciais de que a hipertensão era “essencial” para manter a vida, sabe-se, hoje em dia, que a redução de pressão arterial melhora acentuadamente a prognósticos de pacientes com hipertensão (isto é, pressões diastólica habituais > 100mmHg).
O uso de drogas para controlar a hipertensão leve (que é assintomática), sem produzir efeitos colaterais inaceitáveis, representa, portanto, uma necessidade linica importante, e muitos esforços foram enviados no planejamento de esquemas terapêutica satisfatório. ” o tratamento envolve medidas não farmacológicas ( por exemplo: aumento dos exercícios, redução do sal da dieta, redução do peso e do consumo e álcool. ) seguidas de introdução gradativas d 22 do sal da dieta, redução do peso e do consumo e álcool. seguidas de introdução gradativas de drogas, começando pelas drogas de comprovado beneficio e menor probabilidade de efeitos colaterais. l [picl Figura 1. Diagrama mostrando os principais mecanismos nvolvidos na regulação da pressão arterial (linhas pretas) e os locais de ação dos agentes anti-hipertensivos (linhas azuis). NA – noradrenalina; Al = angiotensina l; AII = angiotensina II; ACE – enzima conversora de angiotensina. l 1. Medicamentos anti hipertensivos O uso de medicamentos na hipertensão arterial, deverá ser instituído de forma imediata em hipertensos graves ou naqueles que apresentam mais fatores de risco cardiovascular (tabagismo, diabete melito , obesidade abdominal , dislipidemias , etc… ) ou ainda , nos pacientes que apresentam evidências de lesões em rgáos- alvo da hipertensão arterial ( exemplo: hipertrofia ventricular esquerda no ecocardiograma ou infarto do miocárdio prévio ) Atualmente, dispomos de uma infinidade de medicamentos para o combate da hipertensão arterial.
A opção por uma ou outra medicação, deverá levar em conta aspectos individuais de cada paciente. Cerca de 70% ou mais dos pacientes hipertensos, necessitam de duas ou mais medicações para o controle adequado da pressão arterial. Infelizmente, pelo caráter crônico, assintomático e incurável da doença , grande parte dos pacientes portadores de hipertensão rterial abandonam o tratamento.
Em um estudo brasileiro recente, constatou-se que , % dos pacientes efeitos diurético e natriurético ( eliminação de líquidos e sal pela urina Posteriormente, após cerca de 4 a 6 semanas, o volume circulante de líquidos praticamente se normaliza e há redução persistente da resistência dos vasos sangüíneos. Como anti-hipertensivos, são preferidos os diuréticos tiazídicos e similares, em baixas doses ( exemplo: hidroclortiazida 12,5 mg/ dia ou 25 mg/dia ).
Os diuréticos de alça ( exemplo: furosemide ) , são reservados para situações de hipertensão arterial associada a nsuficiência renal e na insuficiência cardiaca com retenção de líquidos. Os diuréticos poupadores de potássio ( exemplo: espironolactona ) , apresentam pequena eficácia diurética, mas, quando associados aos tiazídicos e aos diuréticos de alça, são uteis na prevenção e no tratamento de hipopotassemia ( queda do potássio ).
Reações adversas principais dos diuréticos hipopotassemia ( queda dos níveis de potássio , por vezes acompanhada da queda dos níveis de magnésio, que pode induzir a arritmias cardíacas ventriculares ) e hiperuricemia ( elevação do ácido urico no sangue O emprego de baixas doses , diminui o risco de efeitos adversos, sem prejuízo da eficácia anti-hipertensiva. Os diuréticos também podem provocar intolerância à glicose (aumentar os nlVeis de glicemia), além de promoverem aumento dos triglicerídeos, em geral , dependente da dose e de duração transitória. ?? Medicamentos de ação central: Atuam estimulando certos receptores no sistema nervoso central, reduzindo a liberação de adrenalina , como fazem a alfametildopa, a clonidina ou medicamentos que atuam nos receptores imidazolidínicos ( moxonidina e a rilmenidina ) . Seu feito hipotensor como terapia isolada é, em geral, discreto. Entretanto, eles podem ser úteis quando utilizados em associação com medicamentos de o 4 22 com medicamentos de outros grupos, particularmente no caso de evidência de hiperatividade simpática (liberação excessiva de adrenalina ).
A experiência favorável em relação ao binômio mãe-feto recomenda a alfametildopa como agente de escolha para tratamento da hipertensa grávida, única situação clínica em que esse medicamento pode ser utilizado como monoterapia. Não interferem na glicemia ou no perfil lipídico. Reações adversas rincipais : sonolência, sedação, boca seca, fadiga, hipotensão postural ( queda da pressão ao adotar a posição de pé ) e disfunção sexual.
A frequência dos efeitos colaterais é um pouco menor com os inibidores de receptores imidazolid(nicos. A alfametildopa pode provocar, ainda, embora com pequena freqüência, galactorréia (eliminação de leite pelas mamas ), anemia hemolítica e lesão hepática. Ela é contra-indicada na presença de d sfunção hepática. No caso da clonidina, destaca-se a hipertensão de rebote, quando da suspensão brusca da medicação e, a ocorrência mais acentuada de boca seca. ??? Alfabloqueadores: Bloqueiam os receptores alfa, do sistema nervoso autônomo, envolvido no controle da pressão arterial. Apresenta efeito hipotensor discreto em longo prazo como terapia isolada, devendo, portanto, ser associados com outros anti-hipertensivos. Podem induzir o aparecimento de tolerância medicamentosa (perda do efeito com o tempo), o que exige o uso de doses gradativamente crescentes. Exemplos desse grupo , são a doxazonina e o prazosin.
Têm a vantagem de propiciar melhora discreta no metabolismo das gorduras e dos sintomas de pacientes com hipertrofia prostática benigna (prostatismo). Reações adversas: hipotensão postural (queda da pressão arterial ao ficar de pé, o quê é mais evidente com a p hipotensão postural (queda da pressão arterial ao ficar de pe, o quê é mais evidente com a primeira dose, sobretudo se a dose inicial for alta), palpitações e, eventualmente, fraqueza. Os alfabloqueadores não são medicamentos de primeira escolha para o tratamento da hipertensão arterial. ?? Betabloqueadores: Seu mecanismo anti-hipertensivo envolve diminuição inicial do débito cardíaco ( desempenho do coração como bomba a cada minuto ), redução da secreção de renina pelos rins diminuição das catecolaminas ( adrenalina ) nas sinapses nervosas. São exemplos desse grupo, o propranolol, atenolol, metoprolol e bisoprolol. São eficazes no tratamento da hipertensão arterial. Entretanto, a redução das complicações e da mortalidade cardiovasculares é bem documentada em grupos de pacientes com idade inferior a 60 anos.
Estudos recentes não têm apontado redução de desfechos relevantes, principalmente acidente vascular cerebral, em pacientes com idade superior a 60 anos, situação em que o uso dessa classe de medicamentos seria reservado para ituações especiais, como doença arterial coronariana, pacientes com disfunção diastólica, arritmias cardíacas ou infarto do miocárdio prévio. Mostram-se igualmente úteis em pacientes com tremor essencial , enxaqueca e naqueles com hipertensão portal.
Reações adversas: broncoespasmo, bradicardia excessiva (queda do batimento abaixo de 50 bpm), distúrbios da condução atrioventricular, vasoconstrição periférica (estreitamento das artérias periféricas), insônia, pesadelos, depressão psíquica, fraqueza e disfunção sexual. Podem acarretar também aumento da glicemia, elevação dos riglicerídeos com elevação do LDL-c ( colesterol “ruim” ) e redução da fração HDL-c ( colesterol “bom” ). Esse efeito está relacionado à dose. A importância clín 6 OF22 fração HDL-c ( colesterol “bom” Esse efeito está relacionado à dose.
A importância clínica das alterações das gorduras do sangue , induzidas por betabloqueadores ainda não está comprovada. A suspensão brusca dos betabloqueadores pode provocar hiperatividade simpática (liberação excessiva de adrenalina ) , com hipertensão de rebote Os betabloqueadores são formalmente contra-indicados a acientes com asma brônquica, DPOC (doença pulmonar obstrutiva crônica ) e bloqueio atrioventricular de segundo e terceiro graus. Devem ser utilizados com cautela em pacientes com doença vascular de extremidade ( doença arterial periférica ). ?? Bloqueadores dos canais de cálcio: A ação anti-hipertensiva decorre da redução da resistência vascular periférica (dilatação das artérias ) por diminuição da concentração de cálcio nas células musculares lisas da parede dos vasos. Apesar do mecanismo final comum, esse grupo é dividido em três subgrupos diferentes: fenilalquilaminas ( verapamil ), enzotiazepinas ( diltiazem ) e diidropiridinas (nifedipina, anlodipino , nitrendipino , etc… ) . Em comparação com outros antihipertensivos, levam a menor redução nas taxas de hospitalização por insuficiência cardíaca e infarto do miocárdio.
Deve-se dar preferência aos bloqueadores dos canais de cálcio de ação de longa duração ou por formulação galênica que permita uma liberação controlada. Não são recomendados agentes de curta duração. Reações adversas: cefaléia, tontura, rubor facial e edema de extremidades. Esses efeitos adversos são, em geral, dose-dependentes. Mais aramente, podem induzir a hipertrofia das gengivas. Verapamil e diltiazem podem provocar depressão da função miocárdica e bloqueio atrioventricular.
A obstipação intestinal é observada, sobretudo, com verapamil. • Inibidores da enzima de c obstipação intestinal é observada, sobretudo, com verapamil. • Inibidores da enzima de conversão da angiotensina ( inibidores da ECA Agem fundamentalmente pela inibição da enzima de conversão da angiotensina, bloqueando a transformação da angiotensina em II no sangue e nos tecidos. A angiotensina II estreita as artérias e aumenta a pressão arterial. São exemplos desse grupo o captopril , enalapril , ramipril ,delapril e outros.
São eficazes no tratamento da hipertensão arterial, reduzindo a mortalidade cardiovascular nos hipertensos, pacientes com insuficiência cardíaca, pacientes com infarto do miocárdio, em especial quando apresentam baixa fração de ejeção (capacidade de contração ) , pacientes de alto risco para doença aterosclerótica (exemplo: diabéticos sendo também úteis na prevenção secundária do acidente vascular cerebral ( previnem um segundo derrame cerebral ). Quando administrados em longo prazo, os inibidores da ECA etardam o declínio da função renal em pacientes com doença renal pela diabete ou de outras causas.
Reações adversas: tosse seca, alteração do paladar e, mais raramente, reações de hipersensibilidade com erupção cutânea e edema angioneurótico.. Em associação a um diurético, a ação anti- hipertensiva dos inibidores da ECA é magnificada, podendo ocorrer hipotensão postural ( queda da pressão ao adotar a pressão de pé) Seu uso é contra-indicado na gravidez pelo risco de complicações fetais. Desta forma, seu emprego deve ser cauteloso e frequentemente monitorado em adolescentes e ulheres em idade fértil. Bloqueadores do receptor ATI : Antagonizam a ação da angiotensina II por meio do bloqueio específico de seus receptores ATI . São exemplos desse grupo o losartan , valsartan , candesartan e outros . Reações adversas: to São exemplos desse grupo o losartan , valsartan , candesartan e outros . Reações adversas: tontura e, raramente, reação de hipersensibilidade cutânea (rash). As precauções para seu uso são semelhantes às descritas para os inibidoresda ECA. – Vasodilatadores diretos: Atuam sobre a musculatura da parede vascular, promovendo elaxamento muscular com conseqüente dilatação e redução da resistência vascular.
Pela vasodilatação arterial direta, promovem retenção de líquidos e taquicardia reflexa, o que contra-indica seu uso como monoterapia. São utilizados em associação a diuréticos elou betabloqueadores. Hidralazina e o minoxidil , são dois dos principais representantes deste grupo. 2. CLASSES E TIPOS DE MEDICAMENTOS 2. 1 Diurérico • Hidroclortiazida Nome Comercial: Moduretic A hidroclorotiazida pertence ao grupo dos saluréticos e atua no tubulo distal do nefron a nível do cotransportador sensível das iazidas (TSC) que é um canal de smporte Na+/Cl-.
Deste modo há uma maior excreção de NaCl e de água (por efeito osmótico). Esta perda de água aumenta a diurese e diminuí o volume líquido extracelular e consequentemente baixa a pressão sanguínea. Inicialmente as tiazidas foram sintetizadas com o objetivo de serem inibidoras da anidrase carbónica (outra classe de diuréticos que diminui a reabsorção de HC03- e indirectamente, de Na+). Contudo as tiazidas (inclui rotiazida) são inibidores salurética da furosemida depende da droga alcançar o lúmen tubular via mecanismo de transporte aniônico.
A ação diurética resulta da inibição da reabsorção de cloreto de sódio neste segmento da alça de Henle. Como resultado, a excreção fracionada de sódio pode alcançar 35% da filtração glomerular de sódio. Os efeitos secundários do aumento da excreção de sódio são: excreção urinária aumentada (devido a gradiente osmótico) e aumento da secreção tubular distal de potássio. A excreção de íons cálcio e magnésio também é aumentada. A furosemida interrompe o mecanismo de retorno (feedback) do túbulo glomerular da mácula densa, com o resultado de não tenuação da atividade salurética.
A furosemida causa estimulação dose-dependente do sistema renina-angiotensina- aldosterona. Na insuficiência cardíaca, a furosemida produz uma redução aguda de pré-carga cardíaca (pela dilatação da capacidade venosa). Este efeito vascular precose parece ser mediado por prostaglandina e pressupõe uma função renal adequada com ativação do sistema renina agiotensina. Alem disso, devido ao seu efeito natriurético, a furosemida reduz a reatividade vascular das catecolaminas. , que é elevada em pacientes hipertensos.
O efeito iurético da furosemida ocorre dentro de 15 minutos após administração de dose intravenosa e dentro de 01 hora após administração de dose oral e permanece por 06 a 08 horas. Por via intravenosa, o Inicio da ação ocorre antes e a duração é multo mais curta O efeito da furosemida é reduzido, caso ocorra diminuiçãoda secreção tubular ou da ligação da albumina intratubular ao fármaco. 4 • Espironolactona Nome comercial: Aldactone A espironolactona é um antagonista farmacológico específico da aldosterona, atuando no local de troca de íons sódio-potássio dependente de aldostero o túbulo con 0 DF 22