Tratamento
mento EFICACIA DA HIDROTERAPIA NO TRATAMENTO CONSERVADOR DA HÉRNIA DE DISCO LOMBAR por Vanessa Cordeiro – Universidade católica de brasilia RESUMO Neste trabalho foi realizada uma revisão bibliográfica sobre a eficácia da hidroterapia no tratamento conservador da hérnia de disco lombar. As doenças da coluna estão entre as que mais incapacitam a população economicamente ativa. Aqui é abordada a etiologia, fisiopatologia, sintomatologia, mecanismo de reabsorção da hérnia discal lombar e tipos de tratamento conservador.
Aspectos anatômicos e biomecânicos da coluna vertebral e nervos es elhor entendiment diversos autores sob o da água sobre a colu método de tratamen 23 entadas para ta a opinião de os efeitos físicos scolha do melhor u-se muita controvérsia entre os autores e ficou exaltada a necessidade de mais estudos cientlflcos. Em relação à hidroterapia no tratamento da hérnia lombar houve consenso dos benefícios da água para esses pacientes. A redução considerável da gravidade em ambiente aquático associada ao principio de Arquimedes (flutuação) torna o meio ideal para a reabilitação nas patologias da coluna.
Porém não se tem um acordo entre tempo de ratamento e os exercícios mais benéficos a serem realizados. A reeducação postural, apesar de sua importância para os acometimentos da coluna, foi pouco descrita pelos artigos selecionados e foi proposta pela autora. Realizada na água, aproveita-se os beneficios que suas propriedades proporc Swipe to next proporcionam, principalmente o aumento do espaço intervertebral e alívio da dor. A correção da lordose é essencial para se evitar as recidivas das lombalgias. Por isso a reeducação respiratória é realizada em conjunto com a postural, para obter estabilidade na região lombar.
ABSTRACT The aim of this review of bibliografhy is to investigate the effectiveness of hydrotherapy in the lumbar disc herniation (LDH) nonoperatively treated. It IS explained the etiology, physiopathology, symptoms, mechanism of LDH reserption, conservative therapy, anatomic and biomechanic aspects of LDH and exposed the opinion of many authors about the theme evidencing the physical effect of water in spine. The graded elimination of gravitational stresses, resulting from the buoyancy of water, make it na ideal medium for rehabilitation of back injuries.
The Bach School was not mentioned as it should be. In he water, it is possible to obtain widening of disc intervertebral space and relief of pain. The flattening of lumbar lordose is important to avoid the recidives. The respiratory re-education is realized with the correct posture, obtaining lumbar stability. 1. INTRODUÇAO No Brasil, as doenças músculo-esqueléticas, com predomínio das doenças da coluna, são a primeira causa de pagamento de auxílio-doença e a terceira causa de aposentadoria por invalidez (FERNANDES, 2000).
As lesões caracterizadas por dor na coluna lombar tem adquirido relevante importância nas últimas décadas por afetar uma parcela importante da população conomicamente ativa. Entre estas enfermidades, está a hérnia de disco lombar. Essa patologia, pelas disfunções, invalidez e aspectos socioe 23 hérnia de disco lombar. Essa patologia, pelas d•sfunções, invalidez e aspectos socioeconômicos que a acompanham, tem sido tema de inúmeros estudos epidemiológicos entre os trabalhadores (GARCIA, 1996). Observou-se que 30 a 40 % da populaçao assintomática adulta apresentam hérnia de disco lombar (ORTIZ, 2000).
Estudos epidemiológicos relatam que 80% da população mundial sofrerá de dores na coluna algum dia de suas vidas (DEYO, 1983; KOES, 1991). A coluna vertebral é o segmento mais complexo e funcionalmente significativo no corpo humano. É o eixo de suporte e movimentação do corpo humano funcionando ainda como uma proteção óssea para a medula espinhal. A sustentação é realizada pelos elementos anteriores (corpos vertebrais, disco, ligamentos longitudinais anteriores e posteriores), e os elementos responsáveis pela movimentação são os posteriores que são os arcos neurais e articulações (GUIMARÃES, 1998).
A hérnia de disco consiste na propulsão de parte do núcleo pulposo através do anel fibroso, envolvendo tipicamente um isco que demonstre sinais de degeneração prévia. O surgimento se dá mais freqüentemente entre os 35 e 40 anos. As causas são variadas: trauma, estresse, genética (KISNER, 1992). Entretanto, as disfunções posturais são as mais freqüentes. A má postura adquirida pela maioria da população nas atividades de vida diária é responsável pelo aumento da pressão intradiscal e consequente degeneração do mesmo. Atualmente o tratamento conservador é a opção mais aceita.
O curso benigno da patologia é reconhecido por vários autores. Em um estudo realizado por WEBER em 1983, foi constatado que pós 4 e 10 anos de lesão discal havia o mesmo (n realizado por WEBER em 1983, foi constatado que após 4 e IO anos de lesão discal havia o mesmo índice de recuperação entre os grupos controle e experimental. Outros estudos apresentam índice de 90% de sucesso no tratamento conservador. No entanto, nos pacientes com quadro incapacitante de dor, recidivas ou alterações neurológicas importantes (síndrome da cauda eqüina) o tratamento cirúrgico deve ser escolhido.
Recomenda-se também tratamento cirúrgico quando o paciente não apresenta resposta ao tratamento conservador em até seis emanas (ORTIZ, 2000). Não há consenso quanto ao melhor tratamento de escolha. Aqui apresenta-se a hidroterapia, pelo fato da água possuir algumas propriedades físicas importantes que contribuem com a aplicação terapêutica e por ter sido relatada por alguns autores como sendo eficaz para alívio da sintomatologia. São elas: densidade, gravidade especifica, pressão hidrostática e flutuação (RUOTI, 2000; SKINNER, 1985).
A diminuição da força da gravidade, resultado da flutuação, permite ao paciente exercitar-se em um ambiente com redução das cargas compressivas. Assim, um os maiores benefícios da terapia aquática é a possibilidade da intervenção precoce, visto que nos exercícios terrestres há aumento da pressão intradiscal (KONI_IAN, 1999). OBJETIVO Verificar, através de uma revisão bibliográfica, a eficácia da hidroterapia no tratamento conservador da hérnia de disco lombar. 2. DISCO INTERVERTEBRAL O disco intervertebral está disposto em quatro camadas concêntricas.
A mais externa é composta por uma densa lâmina de colágeno, a intermediária é uma camada fibrocartilaginosa; uma zona de transição e o núcleo pulposo. As I 4 23 olágeno, a intermediária é uma camada fibrocartilaginosa; uma zona de transição e o núcleo pulposo. As lâminas são mais finas e menos numerosas atrás do que na frente ou lateralmente (HUMPHREYS, 1999). Quando um disco está sob compressão ele tende a perder água e absorver sódio e potássio até que sua concentração eletrolitica interna seja suficiente para prevenir maior perda de água.
Quando este equilbrio químico é obtido, a pressão interna do disco é igual à pressão externa. A continuação da aplicação da carga sobre o disco por um período de várias horas esulta em uma diminuição ainda maior na sua hidratação. Por esta razão, uma pessoa normal sofre uma redução da altura de aproximadamente 1 cm durante o curso do dia (HALL, 2000). por ser avascular, o disco deve contar com determinados mecanismos para a manutenção de sua nutrição. Alterações intermitentes na postura e na posição do corpo alteram a pressão interna do disco, causando uma ação de bombeamento dentro dele.
O influxo e efluxo de água transporta nutrientes para dentro e remove produtos metabólicos, basicamente desempenhando a mesma função do sistema circulatório em elação às estruturas vascularizadas do corpo. A manutenção do corpo em uma posição estática por um certo período de tempo diminui esta ação de bombeamento e afeta a integridade do disco intervertebral (HALL, 2000). Ao se aplicar uma carga constante num disco vertebral, ocorre a diminuição da espessura do disco, sugerindo um processo de desidratação proporcional ao volume do núcleo.
Ao se retirar a carga, o disco recupera a espessura inicial, e essa recuperação da espessura inicial exige um certo tempo. Quando o s OF23 espessura inicial, e essa recuperação da espessura inicial exige um certo tempo. Quando ocorrem cargas e descargas num período curto de tempo, o disco não tem tempo de recuperar- se. Também se as cargas e descargas se repetem de modo multo prolongado, o disco não recupera sua espessura inicial, independente do tempo esperado. Este é o fenômeno do envelhecimento (KAPANDJI, 2000).
Os esforços exercidos sobre o disco intervertebral são consideráveis, principalmente quanto mais próximo estiver do sacro. Nos esforços de compressão axial, quando uma força é aplicada por um platô vertebral sobre um disco intervertebral, a pressão exercida sobre o núcleo é igual à metade da carga umentada de 50% e a pressão exercida pelo anulo é Igual à da outra metade diminuída de 25%. Assim, o núcleo suporta 75% da carga e o anulo (KAPANDJI, 2000). 3. BIOMECÂNICA DA COLUNA LOMBAR A acentuação da curva lombar é conhecida como lordose.
Ela resulta tipicamente de um desequilíbrio entre o fortalecimento dos músculos lombares e o enfraquecimento dos músculos abdominais. A inclinação anterior da pelve freqüentemente acompanha a lordose e contribui ainda mais para o estiramento dos musculos abdominais. Esta condição é a causa mais comum de lombalgia postural (HALL, 2000). Segundo KAPANDJI, 2000, o grau de curvatura da coluna lombar depende também dos músculos dos membros inferiores ligados à pelve. O músculo psoas, flexor da coluna lombar sobre a pelve, acentua a lordose lombar quando contraído.
A correção da anteversão pélvica é obtida pela ação dos extensores do quadril: isquiotibiais e glúteo máximo, que levam a báscula da pelve para trás e restabelece a vert 6 trás e restabelece a verticalidade sacral diminuindo a lordose A ação dos músculos da parede abdominal é efetuada por intermédio de dois braços de alavancas: o Inferior, constituído ela distância promonto-púbica, e o superior constituído pela distância dorso-xifóide. Daí vem o papel mais importante na correção da hiperlordose lombar, sendo suficiente contrair glúteo máximo e reto abdominal para endireitar a lordose lombar.
A partir desse momento, a ação de extensão dos músculos das goteiras lombares pode obter a tração para trás das primeiras vértebras lombares (KAPANDJI, 2000). É importante lembrar que na lordose há sobrecarga na parte posterior do disco intervertebral, justamente onde há maior fragilidade em relação às fibras do anel, por serem menos esistentes posteriormente, favorecendo a ruptura e herniação do material nuclear. A fixação do centro tendíneo leva a uma ação do diafragma sobre a coluna lombar, permitindo um tensionamento dos espinhais para exercerem uma póstero-flexào a partir de uma flexão anterior.
A Inserção dos pilares sobre os disco intervertebrais permite atrair o núcleo para frente levando assim a um pinçamento vertebral posterior necessário à póstero-flexão (SOUCHARD, 1980). O diafragma tende sempre a adotar uma posição de inspiração devido a sua relação antagônica com os abdominais e massa isceral. Como conseqüência têm-se uma hiperpressão abdominal e hiperlordose lombar que exagera a horizontalizaçao do sacro e tende a criar problemas ao nivel L5-S1 e a nível sacro- ilíaco (SOUCHARD, 1980). 4.
HÉRNIA DE DISCO LOMBAR A hérnia é mais com L5-S1 e a nível sacro-il(aco (SOUCHARD, 1980). A hérnia é mais comum entre as vértebras L4-L5 e L5-S1. Alguns estudos reportaram uma forte predisposição genética na etiologia da degeneração do disco vertebral. Alterações na hidratação e no colágeno também são fatores importantes no desenvolvimento a hérnia discal, por reduzirem o efeito amortecedor. Dessa forma, haverá a transmissão de grande parte das forças que serão distribuidas assimetricamente (HUMPHREYS, 1999).
Ortiz aponta o levantamento de peso como 31,4% das causas, 10 % para a realização de esportes e 2,7 % para quedas (ORTIZ, 2000). Segundo KAPANDJI, 2000, a partir dos 25 anos as fibras do anel fibroso começam a desenvolver degenerações. As difusões da substância nuclear podem ser concêntricas, mas geralmente são radiais. As difusões anteriores são raras devido ao reforço pelo ligamento longitudinal anterior. Já as posteriores são bem frequentes, principalmente no sentido póstero-lateral.
Dessa forma, ao sofrer a pressão axial e entrar em esmagamento, uma porção do núcleo pulposo difunde-se, quer para frente, quer para trás, podendo alcançar a borda posterior do disco e aparecer sobre o ligamento vertebral comum posterior, e permanecer bloqueada pelo ligamento, ou entrar em conflito com alguma raíz nervosa. SINTOMAS O primeiro sintoma da hérnia de disco lombar é uma dor aguda, em queimação e em pontada, que irradia para a parte lateral ou posterior da perna até abaixo do joelho (HUMPHREYS, 1999).
As manifestações de dor, com ou sem irradiação para o dermátomo correspondente, acompanhada de sinal de Lasegue e Tensão do Ciático positivos, comprometimento dermátomo correspondente, acompanhada de sinal de Lasegue e Tensão do Ciático positivos, comprometimento de reflexos, diminuição de força a alterações de sensibilidade estão presentes, mas são variáveis de caso a caso (HENNEMANN, 1994). A dor varia também com a mudança de posição. A posição de decúbito lateral associada à flexão de quadril alivia a dor ciática de L5-S1.
A pressão no disco intervertebral aumenta na posição entada e inclinada, e diminui na posição de pé ou deitada, explicando porque a maioria dos pacientes sentem alivio na postura ereta ou deitada (HUMPHREYS, 1999). No entanto, alguns pacientes sentem alívio na posição em pé ou sentado e piora em decúbito (HENNEMANN, 1994). TRATAMENTO A opção pelo tratamento conservador ganhou ênfase com o estudo de WEBER (1983). SAAL descreve em 1996 a história natural da hérnia de disco tratada sem cirurgia.
Ele conclui que a hérnia de disco lombar tem um prognóstico favorável para a maioria dos pacientes, principalmente naqueles submetidos a m programa de atividade ffsica. Não existem dados relativos a tratamentos como manipulação, repouso, eletroestimulação transcutânea em pacientes com hérnia de disco lombar. Entretanto, exercícios terapêuticos, como alongamento e treinamento de força da musculatura da coluna, têm produzido resultados Interessantes devido ao retorno da capacidade funcional ser mais rápido do que nos pacientes sedentários.
A inatividade, apesar de grande efeito na redução da dor, leva ao descondicionamento, perda de minerais, transtornos sócio- econômicos e perda da motivação. REABSORÇÃO Um tópico relevante a respeito das hérnias de disco é a reabsorção do disco. REABSORÇAO um tópico relevante a respeito das hérnias de disco é a reabsorção do disco. Na história natural da hérnia de disco há indicativos da ocorrência do processo de reabsorção que se segue ao processo inflamatório inicial (HENNEMANN, 1994).
SAAL 1990, realizou um estudo analisando tomografias computadorizadas de pacientes antes e após tratamento conservador, com tempo em média de 25 meses entre um e outro. O tipo de tratamento não foi citado no artigo. O que se verificou foi que, dos 11 pacientes analisados, todos btiveram redução do disco herniado. É interessante ressaltar que as maiores hérnias obtiveram os melhores resultados. Os mecanismo que levam a essa reabsorção não estão esclarecidos, entretanto alguns autores apresentam algumas hipóteses.
No mesmo estudo citado acima, SAAL sugere que quando o material nuclear é exposto ao compartimento vascular do espaço epidural e é separado do compartimento nutricional do disco, o processo de reabsorção começa. O fato de haver um fragmento separado do disco inibe a produção dos proteoglicídeos hidrofílicos no disco, levando à dessecação. Além disso, células no espaço epidural, que são estimuladas pela resposta inflamatória, favorecem a fagocitose do material nuclear.
Isto talvez explique porque as maiores exposições são reabsorvidas mais rápido. 5. HIDROTERAPIA A hidroterapia ou reabil tação aquática é uma modalidade terapêutica que tem o uso da água como meio de cura. O início do uso da hidroterapia é desconhecido, porém há registros datados de 2400 a. C. indicando que a cultura proto-índia utilizava água com finalidade terapêutica. A Era da Cura pela Água, que vai de 500 a 300 a. 0 DF 23