Saude
CADERNETA Dê ORIENTAÇÃO CONTROLE NOGUEIRA IDB e cols. Caderneta de orientação e controle da atividade física para reabilitação cardíaca não-supervisionada DA ATIVIDADE FíSlCA PARA REABILITAÇÃO CARDÍACA NÃO- SUPERVISIONADA IVAN DANIEL BEZERRA NOGUEIRA, CRISTIANE PIJLZ, PATRÍCIA ANGÉLICA DE MIRANDA SILVA NOGUEIRA, PAULO ALBERTO TAYAR PERES, XIOMARA MIRANDA SALVEITI, JAPY ANGELINI OLIVEIRA FILHO Universidade Federal de Sáo Paulo – Escola Paulista de Medicina Endereço para correspondência: Rua Borges Lagoa, 512 – ap. 4 – Bloco C- CEP cardíaca não-supervi na orco ?til na doença coron fatores de risco e par pode ser realizada e P A reabilitação nto terapêutico controle dos de funcional. ias e logradouros públicos, com supervisão multiprofissional a distância. Seu objetivo principal é estender, sob supervisão indireta, a prática de exercícios a maior número de pacientes, de preferência considerados de baixo risco para esforço físico (Classe g, Sociedade Brasileira de Cardiologia).
Todavia, a reabil tação cardíaca não-supervisionada necessita de orientação e controle, com consultas periódicas e instruções teórico-práticas dequadas. É útil para o paciente receber uma caderneta, contendo os detalhes do protocolo de treinamento. O objetivo deste estudo é propor um modelo de caderneta interativa para a orientação e o controle do programa de exercícios físicos. Baseada no “AHA Scientific Statement” (2001) e no Consenso Nacional de Reabilitação Cardiovascular (1997), vem sendo utilizada n no ambulatório de reabilitação cardíaca não-supervisionada da Escola Paulista de Medicina.
Composta por dez páginas, escritas em linguagem leiga apropriada aos pacientes, contém as normas fundamentais do treinamento. rescnção do exercício, desenvolvimento das sessões, recomendações práticas (“Os Dez Mandamentos do Exercício Seguro”), relação de sinais e sintomas de treinamento excessivo, ficha para controle individual da aderência, registro de marcação de retornos e páginas para anotações. Apresenta doze gravuras ilustrativas sobre técnicas de alongamento muscular de tronco e membros.
Na prática diária, tem-se mostrado útil para aumentar a eficiência do programa e a aderência ao protocolo e para aferir o desempenho do paciente em reabilitação não-superuisionada. palavras-chave: exercício, eabilitação, doença coronária. (Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo. 2005;5 supl A:1-7) RSCESP (72594)-1550 INTRODUÇÃO A reabilitação cardíaca é procedimento consagrado no tratamento da doença coronária, por melhorar a capacidade funcional e a qualidade de vida, favorecer mudança de hábitos após evento coronário, modificar os fatores de risco e reduzir os índices de morbidade e de mortalidade(l , 2).
A reabilitação cardíaca supervlslonada, programa de reabilitação tradlcional, é realizada em clínicas especializadas ou em hospitais. Entretanto, estima-se que apenas 5% dos pacientes coronários aptos ao programa de reabilitação cardíaca tenham acesso ao mesmo, por dificuldades de ordem econômica, social e cultural(3). Os protocolos de reabilitação cardíaca não-supervisionada procuram estender os benefícios do exercício a maior número de indivíduos(4), em geral Classe g da Sociedade Brasilelra de C PAGF benefícios do exercício a maior número de indivíduos(4), em geral Classe B da Sociedade Brasileira de Cardiologia.
Programas de reabilitação cardíaca não-supervisionada foram publicados inlcialmente Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 1 5 No 5 (supl A) etembrwoutubro de 2005 atividade fisica para reabilitação cardíaca não-supervisionada por Williams e colaboradores(5), em 1981, tendo sido revistos pela Sociedade Brasileira de Cardiologia em 1997(6) e pela “American Heart Association” em 2001 (7). A reabilitação cardíaca não-supervisionada deve ser iniciada com período de treinamento supervisionado; em muitos casos, esse período tem sido substituído por palestras e ins- truções teórico-práticas(8-10).
Na reabilitação cardíaca não- supervisionada, é prérequisito indispensável que os pacientes demonstrem conhecimento básico dos princípios do ondicionamento físico, habilidade para aferição da freqüência cardíaca, e temperamento e motivação sugestivos de boa aderência ao tratamento, de aceitação total e incondicional da prescrição e de autodisciplina quanto às próprias limitações.
Várias alternativas têm sido propostas para se obter controle adequado à distância dos pacientes em reabilitação card[aca não-supervisionada: cadernetas(g-12), questionários(13, 14), entrevistas(9) , Ilgações telefônicas(10, 14, 15) e monitorização eletrocardiográfica transtelefônica(16, 17). Entretanto, não êm sido encontrados, na literatura especializada, os modelos referentes às cadernetas utilizadas.
OBJETIVO Nosso objetivo é propor um modelo de caderneta interativa para orientação e controle da atividade físic modelo de caderneta interativa para orientação e controle da atividade fisica em reabil tação cardíaca não-supen’isionada, com o intuito de acompanhar com segurança a evolução do paciente com doença arterial coronária durante o protocolo e aumentar a aderência ao treinamento físico.
MÉTODOS A Caderneta de Orientação e Controle da Atividade Física (COAF) ? baseada nas publicações de Williams e colaboradores(5), de 1981, e nas diretrizes editadas pela Sociedade Brasileira de Cardiologia,(6) de 1997, e pela “American Heart Association”, (7) de 2001. O protótipo foi desenvolvido e testado em 2002, sendo de uso corrente, na atualidade, no ambulatório de reabilitação cardíaca não-supervisionada de nossa Instituição. A COAF é composta por dez páginas escritas em linguagem leiga, apropriada aos pacientes.
Contém as normas fundamentais do treinamento: prescrição do exercício, desenvolvimento das sessões, recomendações práticas (“Os Dez Mandamentos do Exercício Seguro”), relação de sinais e sintomas de treinamento excessivo, ficha para controle individual da aderência, registro de marcação de retornos e páginas para anotações. A página 1, folha de rosto, traz identificação, endereço e telefone da Instituição e do paciente, bem como do se- tor responsável pelo programa (Fig. ). Na página 2, temse a prescrição do exercício individualizada: 1) tipo de atividade: caminhada em terreno plano, esteira, bicicleta; 2) intensidade, baseada na freqüência cardiaca de treinamento, calculada pela fórmula de 8) ou Hellerstein(19), elou na escala de ercepção de gorg• 3) duração; e 4) freqüência do exercício (Fig. 2). Segue-se a sessão do exercício, composta por aquecimento, com figuras ilustrativas exercício (Fig. 2).
Segue-se a sessão do exercício, composta por aquecimento, com figuras ilustrativas das principais posições de alongamento muscular para tronco e membros, condicionamento propnamente dito e desaquecmento. Dá se ênfase à necessidade de monitorização da freqüência cardíaca antes, durante e depois do exercicio (Figs. 3 e 4). Na página 5, há recomendações para exercício seguro e eficaz, enominadas “Os Dez Mandamentos do Exercício com o intuito de sintetizar orientações práticas sobre cuidados e precauções a serem seguidos durante o treinamento.
Contém, ainda, informações sobre os sinais de treinamento excessivo e orientações em caso de emergência (Fig. 5). Na página 6, tem- se uma ficha para controle da aderência da atividade física, com um total de doze semanas, para registro dos dias de exercício em cada semana, e são citados sintomas de intolerância ao esforço físico, como dispnéia, sudorese e dor torácica (Fig. 6). Seguem-se página para marcação de retornos ao ambulatório de eabilitação cardíaca não-supervisionada (Fig. 7) e três páginas para anotações gerais.
A COAF foi testada em estudo piloto realizado em amostra de 15 pacientes em reabilitação cardíaca nãosupervisionada observados por período de três meses. Os pacientes apresentavam doença coronária aterosclerótica estável, de baixo risco a exercício vigoroso(4, 6, 7), com idade de 55,73 + 8,83, sendo 14 homens e uma mulher. A escolaridade era variável: ensino fundamental incompleto (2 casos), ensino fundamental completo (7 casos), nível médio incompleto (1 caso), ível médio completo (2 casos), nível superior completo (3 casos).
Na classificação social, os pacientes pertenciam à classe social PAGF s OF completo (3 casos). Na classificação social, os pacientes pertenciam à classe social média (10 casos) e à classe social baixa (5 casos). A cada paciente foi dada explicação sobre o uso e a importância da COAF, durante entrevista individual. RESULTADOS Ao final do período de acompanhamento, 4 pacientes abandonaram o programa, aludindo razões pessoais; as cadernetas nao foram devolvidas. Dos 1 1 pacientes restantes, g preencheram corretamente a COAF e realizaram treinamento dequado.
Erros de registro de atividade física foram cometidos apenas por 2 pacientes. Em um caso, homem de 60 anos, ensino fundamental incompleto, classe social baixa, o registro não foi realizado por falta de compreensão. No entanto, o paciente relatou nas entrevistas ter realizado o programa. Em outro caso, homem de 65 anos, nível médio completo, classe social baixa, a marcação das atividades não foi realizada na COAF. O treinamento foi incompleto, em decorrência de graves problemas de saúde em família. 2 Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 5 (supl A) —
Setembro/Outubro de 2005 DISCUSSÃO A maioria dos programas de reabilitação cardiaca não-supervisionada utiliza vários instrumentos para conseguir controle eficaz do treinamento à distância e aumentar a aderência ao protocolo. Alguns autores têm feito uso de ca- dernetas(9-12). Entretanto, não há registros publicados de tais cadernetas, bem como de sua eficácia. Em nosso programa, após duas sessões de treinamento de campo supervisionado, os pacientes receberam a COAF durante entrevista individual com o fisioterapeuta.
N PAGF 6 supervisionado, os pacientes receberam a COAF, durante ntrevista individual com o fisioterapeuta. Nessa ocasião, foi enfatizada a importância do uso da caderneta e foram distribuídas informações a respeito da forma de preenchimento. Os retornos ao ambulatório de reabilitação cardíaca nao- supervisionada ocorreram no primeiro, no segundo e no terceiro meses, sendo verificadas as anotações realizadas na COAF. A COAF permitiu o controle adequado da adesão Figura 1. Folha de rosto. ao programa.
Constituiu-se em fonte de informações imediatas ao paciente sobre a prescrição do exercício e os cuidados gerais do treinamento. Na amostra estudada, 4 acientes abandonaram o programa logo após o início (27%): 2 pacientes pertenciam à classe soclal baixa e 2, à classe social média. O grau de escolaridade era: ensino fundamental, 3 casos; e ensino médio, 1 caso. Dessa forma, o nlVel de escolaridade e a classificação social não parecem ter interferido, neste estudo, na desistência do protocolo.
Nos 11 casos restantes (classe social baixa, 3 casos; classe social média, 8 casos; grau de ensino fundamental, 6 casos; grau de ensino médio, 2 casos; grau de ensino superior, 3 casos), 2 pacientes não preencheram a COAF motivados por dificuldade de compreensão (1 caso, lasse social baixa, ensino fundamental) ou razões circunstanciais (1 caso, classe social baixa, ensino médio). Dessa forma, o nível de escolaridade e a classificação social nao parecem ter interferido, também, nessa amostra, no uso adequado da COAF.
Nas limitações deste estudo, incluem-se o tamanho e as características da amostra, bem como eventuais diferenças culturais regionais. A verdadeira eficácia da COAF só poderia ser estabelecida em PAGF 7 eventuais diferenças culturais regionais. A verdadeira eficácia da COAF só poderia ser estabelecida em estudo randomizado, o qual haveria comparação de grupo controle “versus” grupo experimental, o que fugiu ao escopo deste estudo. A COAF é proposta para utilização em reabilitação cardíaca não- supervisionada na doença coronária.
Dessa forma, na atualidade, até que novos estudos sejam realizados, a COAF destina-se a pacientes classes A, B e, eventualmente, C da classificação da Sociedade Brasileira de Cardiologia(4, 6) . É possível que a eficácia da COAF seja menor em populações de baixa escolaridade, surgindo tal evidência de forma significativa apenas em estudos abrangendo grandes populações. Em tais casos, apenas uma ação socal conjunta poderia elevar o grau de escolaridade e o de consciência de cidadania dessas populações, permitindo a elas a participação nas ações comunitárias de promoção de saúde.
A COAF constituiu instrumento útil para a integração entre paciente e equipe e entre os varios componentes da equipe multiprofissional. CONCLUSÃO Dessa forma, acreditamos que a utilização da “Caderneta de Orientação e Controle da Atividade Física – COAF” é útil no seguimento do treinamento e no controle da aderência dos pacientes com doença coronária em reabilitação ardíaca não-supervisionada.
Sua divulgação é mais um incentivo à formação de novos programas e novas Cadernetas de Orientação que representem estratégia terapêutica relevante em outras cardiopatias. Rev soc cardiol Estado de sao paulo — vol 15 — NO 5 (supi A) — Figura 2. Prescrição do exercício. atividade física para reabi Figura 3. Sessão do exercício. Figura 4. Sessão do exercício (continuação). 4 Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 5 (supl A) Figura 5.
Recomendações para exercício seguro e eficaz. Figura 7. Registro de marcação de retornos. Figura 6. Ficha de controle da aderência da atividade física. EXERCISE LOG FOR CONTROL TRAINING IN NON-SUPERVISED HOME-BASED CARDIAC REHABILITATION IVAN DANIEL BEZERRA NOGUEIRA, CRISTIANE pucz, PATRÍCIA Non-supervised cardiac re a useful procedure in Statement (Brazilian Cardiology Society, 1997). It has been used with success in our Institution, at non-supervised cardiac rehabilitation ambulatory.
It has ten pages with exercise prescription, sessions development, the ten laws for safe exercise, and a list of excessive training symptoms. There are 12 figures about muscular stretching, and an adherence control form. Key words: exercise, cardiac rehabilitation, home-based rehabilitation, coronary disease. (Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo. 20035 supi Afi-7) RSCESP (72594)-1550 REFERÊNCIAS 1. DeBusk RF. Treinamento por exercício em residência e no local para doença coronária.
Clín Cardiol. 1993;295305. 2. Balady G], Ades PA Comoss p, Limacher M, Pina IL, Southartd D, et al. Core components of cardiac rehabilitation/ secondary prevention programs. Circulation. 3. Franklin BA Hall Timmis GC. Contemporary cardiac rehabilitation sepu’ices. AmJ Cardiol. 1 4. Oliveira Filho JA Salvetti XM. Programas não supervisionados em eabilitação cardiovascular – abordagem de prescrição de exercício. Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo. 5. Williams RS, Miller H, Koishi P, et al.
Guidelines for unsupervised exercise in patients with ischemic heart disease. J Card Rehab. 1981;1213-9. 6. GOd0Y M, Bellini A, Pássaro C, et al. sac Consenso Nacional de Reabilitação Cardiovascular. Arq Bras cardi01. 7. Fletcher GF, galadY G], Amsterdam EA et al. AHA Scientific Statement: Exercise standards for testing and training. Circulation. 2001 8. Oliveira Filho JA, ceai AC, Lima VC, Santos Filho DV, Luna Filho B. Reabilitação não supervisionada: efeitos de treinamento a