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brT1321 A crianзa й o pai do homem: novos desafios para a бrea de saъde da crianзa Child is the father of man: new challenges for Child health DEBATE DEBATE Maria Elisabeth Lopes Moreira 1 Marcelo Zubaran Goldani 2 Abstract This paper offers an analysis of current demographic Swipe view next page and epidemiological the need to the refor 7 Child care, pointingal to th new knowledge that knowledge that Child of d falls and addresses ervices intended for need to produce atrics care.

The ed to take into account acute problems and disease prevention in the long run, even in adulthood, introduces a new field for pediatrics that also emands the formation of new researchers who can give the children opportunities to be included in research on drugs and other therapeutic proposals addressed to them. In conclusion, health care strategies concentrated particularly on children with all their specificity, a growing and developing human being, need to be implemented in the health services so that they can grow well and become healthy adults.

Key Words Pediatrics, Child care, Demography, Research Resumo Este artigo traz uma anбlise do atual contexto epidemiolуgico e demogrбfico onde a crianзa se insere e trata da ecessidade de reformulaзгo dos serviзos de saъde destinados que o cuidado aplicado а crianзa precisa ser ampliado de forma a contemplar problemas agudos e prevenзгo de doenзas a longo prazo, inclusive na vida adulta, introduz um novo campo de aзгo para a pediatria, exigindo tambйm a formaзгo de novos pesquisadores que dкem аs crianзas oportunidades de serem incluнdas em pesquisas com medicamentos e outras propostas terapкuticas a elas endereзadas.

Concluindo, novas estratйgias relacionadas ao cuidado а crianзa e а formaзгo de novos pediatras e pesquisadores, que dкem conta do cuidado de um er humano em crescimento e desenvolvimento, com todas as suas especificidades, precisam ser implementadas nos serviзos de saъde e no campo da produзгo de conhecimentos, para que estas possam crescer e se tornar adultos saudбveis. Palavras- chave Pediatria, Cuidado da crianзa, Demografia, Pesquisa 1 Instituto Fernandes Figueira, Fiocruz. bebeth@iff. fiocruz. br 2 Universidade Federal do Rio Grande do Sul. 22 Moreira MEL, Goldani MZ Introduзгo Nos ъltimos anos, o perfil das taxas de mortalidade infantil tem mudado substancialmente. As polнticas pъblicas de saъde, endereзadas ao tratamento precoce das pneumonias diarrйias, associadas a um grande esforзo na prevenзгo das doenзas infecciosas por meio das vacinaзхes, contribuнram significativamente para a reduзгo da mortalidade entre os dois meses e cinco anos de Vida, propondo novos desafios a serem enfrentados atravйs da produзгo de novos conhecimentos.

O novo cenбrio estabelecido no campo da saъde da crianзa e do adolescente provocou o surgimento de um campo especнfico da pesquisa biomйdica, consequкncia de um processo de transiзгo 20F surgimento de um campo especifico da pesquisa biomйdica, consequкncia de um processo de transiзгo epidemiolуgica e emogrбfica, ocorrido ao longo do ъltimo sйculo.

Inicialmente, nos paнses desenvolvidos, a melhoria das condiзхes sociais, levando ao arrefecimento das taxas de mortalidade infantil, reduзгo das taxas de fertilidade e o envelhecimento das populaзхes, determinou um novo padrгo de saъde doenзa, no qual as taxas de enfermidade agudas e infecciosas foram suplantadas em termos de prevalкncia por molйstias crфnicas e degenerativasl .

Neste sentido, os indivнduos passaram a viver por mais tempo, porйm, em contrapartida, passaram a ficar mais tempo doentes. Na esteira desse intenso processo de transiзгo emogrбfica e epidemiolуgica, a elaboraзгo de novas linhas de causalidade foi necessбria para tentar esclarecer as novas associaзхes entre eventos precoces e desfechos muito tardios.

No Brasil, esse mesmo processo de transiзгo desenrolou-se timidamente atй a metade do sйculo passado, apresentando um revйs significativo ao longo do perнodo da ditadura militar, em consequкncia da reduзгo dos investimentos sociais e da renda mйdia familiar. A partir de meados da dйcada de setenta, com a melhora paulatina das condiзхes sociais do pais e a reduзгo do preзo de alimentos, notou-se uma retomada da ueda da mortalidade infantil, principalmente na ъltima dйcada do sйculo passad02 .

Ao mesmo tempo, ocorreu uma elevaзгo da expectativa de vida, seguindo uma tendкncia hб muito identificada nos paнses industrializados. Nota-se tambйm nesse perнodo o inнcio da reduзгo significativa das taxas de desnutriзгo, gradativamente substit nesse perнodo o inнcio da reduзгo significativa das taxas de desnutriзгo, gradativamente substituнda por um aumento nas taxas de sobrepeso e obesidade em todos os estratos etбrios3,4 .

Esse fenфmeno, adjacente ao processo de transiзгo pidemiolуgica e demogrбfica, denominado como transiзгo nutricional, caracteriza-se pela rбpida mudanзa do pa- drаo nutricional da populaзгo humana, diretamente associada аs modificaзхes na quantidade e qualidade da dieta, relacionando- se com mudanзas econфmicas, demogrбficas, ambientais e culturais ocorridas nas sociedades nos ъltimos quarenta anos3,4 . No Brasil, a elevaзгo do nнvel de escolaridade materna, aumento do poder de compra das famнlias e ampliaзгo do acesso aos cuidados de saъde foram determinantes para essa mudanзa5.

Todavia, seria importante salientar que essa sйrie de fenфmenos corridos nas ъltimas dйcadas no mundo foi permeada por caracterнsticas sociais peculiares a cada pais. No caso do Brasil, esse processo sofreu a influкncia do alto grau de desigualdades em saъde, produzindo um vasto nъmero de diferenзas no desenvolvimento desse fenфmeno. Assim sendo, diferenзas geogrбficas, em relaзгo ao gкnero e аs geraзхes acentuam uma grande diversidade de aspectos desse processo de transiзгo.

Mulheres teriam a propensгo de serem menos obesas, as classes mais privilegiadas apresentariam maior chance de obesidade, a reduзгo de mortalidade infantil e a fertilidade ocorreriam referencialmente em localidades e locais mais desenvolvidos. Enfim, longe de se apresentar como um processo homogкneo, a transiзгo demogrбfica epidemiolуgica determinou, em alguns casos, um aumento das d 40F homogкneo, a transiзгo demogrбfica epidemiolуgica determinou, em alguns casos, um aumento das diferenзas e desigualdades em relaзгo a alguns desfechos.

Em outros, inversamente, produz similaridades, em consequкncia da utilizaзгo indiscriminada de novas tecnologias versus a escassez de acesso аs mesmas6. A crianзa no contexto da transiзгo epidemiolуgica Em relaзгo а crianзa, tornaram-se necessбrias, tambйm, mudanзas nos modelos de atenзгo а saъde. Modelos hospitalocкntricos nгo sгo mais suficientes para dar conta da “nova pediatria” que as demandas e os conhecimentos atuais vкm impondo.

Desafios relacionados a tratamento e prevenзгo de doenзas impхem-se como fortes demandas para a criaзгo de um novo modelo de cuidado para garantir a saude de um indivнduo em crescimento e desenvolvimento. Neste sentido, a integraзгo dos novos conhecimentos produzidos com os avanзos tecnolуgicos e a nova demografia que se apresenta aponta ara um modelo de cuidado ampliado, visando а prevenзгo das doenзas infantis e, tambйm agora, das doenзas do adulto. 23 Ciкncia & Saъde Coletiva, 201 0 Os resultados da Pesquisa Nacional de Demografia e Saъde da Crianзa e da Mulher de 2006 demonstram uma diminuiзгo, em nъmeros absolutos e relativos, de crianзas nas faixas etбrias de O a 4 e 5 a 9 anos, bem como uma reduзгo da taxa de fecundidade para nнveis em torno de 1,8 filhos/mulher associado a um aumento da expectativa de vida da populaзгo brasileira7.

Estes indicadores apontam para a necessidade de reorganizaзгo dos erviзos de saъde, organizados atualmente em torno do cuidado agudo ao adulto, com baixo investimento para de saъde, organizados atualmente em torno do cuidado agudo ao adulto, com baixo investimento para a prevenзгo precoce das doenзas crфnico-degenerativas ainda na infвncia. A Tabela 1 apresenta as diferenзas entre os indicadores de saъde em dez anos apontados pelos resultados da Pesquisa Nacional de Demografia e Saъde da Crianзa e da Mulher (PNDS), 1996 e 20067,8.

O fato й que hб uma nova realidade relacionada ? saъde da crianзa no mundo inteiro, com boas e mбs novidades. A mortalidade infantil caiu, as taxas de aleitamento materno aumentaram, o acesso аs vacinas aumentou, assim como o acesso ao prй-natal. Por outro lado, o nъmero de partos prematuros aumentou e tambйm a incidкncia de obesidade. Outra questгo que se apresenta й o aumento do nъmero de crianзas com doenзas crфnicas.

O acesso аs tecnologias modernas e sofisticadas permitiu o aumento da sobrevida de crianзas que antes nгo sobreviveriam – prй-termos extremos, portadores de malformaзхes congкnitas e doenзas crфnicas criando uma nova clientela que precisa ser atendida nos serviзos e saъde e que demanda um alto nнvel de cuidado da sociedade: a crianзa dependente de tecnologia.

Atualmente, nos paнses desenvolvidos, 90% das crianзas nascidas com doenзas crфnicas alcanзam a idade adulta. O aumento significativo de crianзas com necessidades especiais em saъde (CNES), que demandam um alto grau de cuidados ao longo da vida, produziu pelo menos dois fenфmenos importantes na бrea da assistкncia а saude e de administraзгo de recursos9.

Em primeiro lugar, o diagnуstico precoce de doenзas potencialmente crфnicas ou a sobrevivкncia de crianзas com sequelas permanent recoce de doenзas potencialmente crфnicas ou a sobrevivкncia de crianзas com sequelas permanentes determinaram uma especificidade de assistкncia а saъde dedicada a prestar cuidados por longos perнodos, muitas vezes durante todo o ciclo vital do indivнduo, em um modelo que deve ser necessariamente clнnico-desenvolvimentista.

Em segundo lugar, mudanзas epidemiolуgicas e demogrбficas suscitam questхes relacionadas а administraзгo de recursos humanos e financeiros, promovendo a necessidade de implantaзгo de novas estratйgias de assistкncia e aperfeiзoamentos do sistema de saъde. As peculiaridades da infвncia que impactam na atenзгo а saъde A infвncia й um perнodo ъnico na vida e este perнodo tem fortes influкncias na vida adulta.

Forrest et al. IO, em um artigo publicado no JAMA em 1997 para explicar por que a infвncia й um perнodo fundamental da vida humana, descrevem quatro caracterнsticas que a distinguem (4 Ds): 1) desenvolvimento (a crianзa й um ser em desenvolvimento e sua saъde depende do seu padrгo de crescimento e desenvolvimento em geral Tabela 1 . Diferenзas entre os indicadores de saъde em dez anos. 996 Taxa de fecundidade % Taxa de fecundidade entre 15-19 nos % Prй-natal com sete ou mais consultas Mulheres que receberam vacina contra tйtano na gravidez % Taxa de cesбrea % Prevalкncia de desnutriзгo na infвncia % Obesidade na infвncia % Aleitamento materno exclusivo entre 1-3 meses % Mortalidade infantil Duraзгo mediana para aleitamento materno ponte : PNDS 1996 e 2006 7,8 2006 1,8 23 61 70 44 6,87 45 22/1000 2,2 meses 2,5 1747 6436 13,5 40 39/1000 1 mкs 324 Moreira MEL Goldani MZ 22/1 000 2,2 meses 2,5 17 47 6436 13,5 40 39/1000 1 mкs e em especial do desenvolvimento cognitivo e emocional); 2) dependкncia (as crianзas dependem de um cuidador para que enham acesso aos cuidados а saъde e em especial а prevenзгo аs doenзas); 3) diferenзas (crianзas apresentam um aspecto epidemiolуgico diferente em relaзгo а presenзa da doenзa e aos riscos de sequelas, ou seja, sгo muito mais vulnerбveis aos insultos); 4) demografia (o perfil demogrбfico das crianзas tambйm й diferente; as mais vulnerбveis vivem em condiзхes de maior pobreza, com menos acesso aos serviзos de saъde, o que poderia dar origem a um quinto D: 5) desigualdade. O cuidado аs crianзas necessariamente envolve caracterнsticas de seu desenvolvimento, que se nгo forem abordadas fetarгo sua saъde e desempenho na vida adulta e, portanto, a sociedade em que vivem. Vigilвncia relacionada a questхes anteriormente pouco valorizadas nos serviзos de saъde, como oportunidades de aprendizagem, monitoramento de alteraзхes de comportamento, prevenзгo de acidentes, identificaзгo de violкncia familiar e abusos domйsticos, й fundamental para a promoзгo da saъde e parte importante do adulto que no qual a crianзa se transformarб.

A crianзa й um ser em crescimento, em direзгo a uma vida adulta saudбvel e, por isto, alteraзхes no seu processo de crescimento/desenvolvmento vкm sendo utilizadas o longo do tempo no diagnуstico das condiзхes de saъde de uma dada populaзгo. Este conceito jб й utilizado desde a vida fetal, na medida em que os obstetras se utilizam da avaliaзгo do crescimento intrauterino como indicador de 80F medida em que os obstetras se utilizam da avaliaзгo do crescimento intrauterino como indicador de bem-estar fetal. Alйm disto, a mйdia da estatura final das populaзхes ou subpopulaзхes й usada como proxy das condiзхes socioeconфmicas de regiхes e paнses em diferentes йpocas da histуria.

Sгo bem conhecidos no meio acadкmico e pediбtrico os estudos de Engels sobre o йficit de crescimento das crianзas inglesas que trabalhavam em fбbricas na йpoca da revoluзгo industrial e os de Stern, comprovando o impacto do racionamento alimentar por ocasiгo da segunda guerra nas condiзхes de saъde a longo prazo na coorte da Holandall . Outros estudos mais atuais demonstram o impacto da restriзгo do crescimento intra- uterino no desenvolvimento da sнndrome metabуlica do adulto (hipercolesterolemia, diabetes, hipertensгo e obesidade)12 e a hipуtese de que insultos que levam а alteraзгo do crescimento em fases precoces da vida (programming) podem resultar em йficlt permanente ou a longo prazo na estrutura ou funзгo do organismo vem sendo investigada por vбrios pesquisadores13. A crianзa й o pai do homem: desafios e oportunidades A crianзa й o pai do homem e nгo importa que tenha sido Wordsworth ou Freud o autor da frase.

As condiзхes de saъde no inнcio da vida sгo fortes determinantes da saъde do adulto e isto nгo tem merecido atenзгo suficiente ainda nos dias de hoje. Entretanto, os novos conceitos trazidos pela epigenйtica sobre como as interaзхes entre genes e ambiente podem modificar um traзo ou uma predisposiзгo genйtica sem alterar o genoma кm merecido atenзгo e devem modificar o olhar sobre a crianзa. Epigenйtica й um campo d alterar o genoma tкm merecido atenзгo e devem modificar o olhar sobre a crianзa. Epigenйtica й um campo da biologia que estuda as interaзхes causais entre genes e seus produtos que sгo responsбveis pela produзгo do fenуtipo.

Assim sendo, a histуria de vida dos sujeitos, comeзando na infвncia com o padrгo nutricional, de crescimento e hбbitos de vida, pode influenciar o fenуtipo do individuo e, consequentemente, sua qualidade de vida futura e isto pode mudar o olhar sobre saъde da crianзa14. Nesse cenбrio, a teoria da origem desenvolvimentista da saъde e da doenзas (DOHaD, do inglкs developmental origins of health and disease), sustentada inicialmente por uma sйrie de axiomas e apуs por demonstraзхes empнricas e experimentais, surge como uma бrea de pesquisa dedicada a esclarecer as relaзхes entre eventos ocorridos em fases precoces do desenvolvimento e determinados padrхes de doenзa e saъde ao longo da vida.

A construзгo de novos conhecimentos advindos dessa бrea foram oferecidos para demarcar mudanзas tanto de ordem financeira organizacional omo tambйm em termos de polнticas pъblicas na бrea da saъde e do bem-estar socia115-17. O conceito de DOHaD surgiu da idйia original desenvolvida por Barker e denominada origem fetal da doenзa do adulto (FOAD, do inglкs fetal origins of adult disease)17. Contudo, resultados de vбrios estudos evidenciaram que o risco para o desenvolvimento de doenзas crфnicas na fase adulta da vida advinha nгo apenas de eventos precoces da vida fetal, porйm tambйm de todo o perнodo de desenvolvimento e ao longo da infвncia e adolescкncia. De outro modo, a inclusгo do termo “saъde” refere- 0 DF