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brT1321 A criança é o pai do homem: novos desafios para a área de saúde da criança Child is the father of man: new challenges for Child health DEBATE DEBATE Maria Elisabeth Lopes Moreira 1 Marcelo Zubaran Goldani 2 Abstract This paper offers an analysis of current demographic wipe view next page and epidemiological the need to the refor 7 Child care, pointingal to th new knowledge that knowledge that Child of d falls and addresses ervices intended for need to produce atrics care.

The ed to take into account acute problems and disease prevention in the long run, even in adulthood, introduces a new field for pediatrics that also emands the formation of new researchers who can give the children opportunities to be included in research on drugs and other therapeutic proposals addressed to them. In conclusion, health care strategies concentrated particularly on children with all their specificity, a growing and developing human being, need to be implemented in the health services so that they can grow well and become healthy adults.

Key Words Pediatrics, Child care, Demography, Research Resumo Este artigo traz uma análise do atual contexto epidemiológico e demográfico onde a criança se insere e trata da ecessidade de reformulação dos serviços de saúde destinados que o cuidado aplicado à criança precisa ser ampliado de forma a contemplar problemas agudos e prevenção de doenças a longo prazo, inclusive na vida adulta, introduz um novo campo de ação para a pediatria, exigindo também a formação de novos pesquisadores que dêem às crianças oportunidades de serem incluídas em pesquisas com medicamentos e outras propostas terapêuticas a elas endereçadas.

Concluindo, novas estratégias relacionadas ao cuidado à criança e à formação de novos pediatras e pesquisadores, que dêem conta do cuidado de um er humano em crescimento e desenvolvimento, com todas as suas especificidades, precisam ser implementadas nos serviços de saúde e no campo da produção de conhecimentos, para que estas possam crescer e se tornar adultos saudáveis. Palavras- chave Pediatria, Cuidado da criança, Demografia, Pesquisa 1 Instituto Fernandes Figueira, Fiocruz. bebeth@iff. fiocruz. br 2 Universidade Federal do Rio Grande do Sul. 22 Moreira MEL, Goldani MZ Introdução Nos últimos anos, o perfil das taxas de mortalidade infantil tem mudado substancialmente. As políticas públicas de saúde, endereçadas ao tratamento precoce das pneumonias diarréias, associadas a um grande esforço na prevenção das doenças infecciosas por meio das vacinações, contribuíram significativamente para a redução da mortalidade entre os dois meses e cinco anos de Vida, propondo novos desafios a serem enfrentados através da produção de novos conhecimentos.

O novo cenário estabelecido no campo da saúde da criança e do adolescente provocou o surgimento de um campo específico da pesquisa biomédica, consequência de um processo de transição 20F surgimento de um campo especifico da pesquisa biomédica, consequência de um processo de transição epidemiológica e emográfica, ocorrido ao longo do último século.

Inicialmente, nos países desenvolvidos, a melhoria das condições sociais, levando ao arrefecimento das taxas de mortalidade infantil, redução das taxas de fertilidade e o envelhecimento das populações, determinou um novo padrão de saúde doença, no qual as taxas de enfermidade agudas e infecciosas foram suplantadas em termos de prevalência por moléstias crônicas e degenerativasl .

Neste sentido, os indivíduos passaram a viver por mais tempo, porém, em contrapartida, passaram a ficar mais tempo doentes. Na esteira desse intenso processo de transição emográfica e epidemiológica, a elaboração de novas linhas de causalidade foi necessária para tentar esclarecer as novas associações entre eventos precoces e desfechos muito tardios.

No Brasil, esse mesmo processo de transição desenrolou-se timidamente até a metade do século passado, apresentando um revés significativo ao longo do período da ditadura militar, em consequência da redução dos investimentos sociais e da renda média familiar. A partir de meados da década de setenta, com a melhora paulatina das condições sociais do pais e a redução do preço de alimentos, notou-se uma retomada da ueda da mortalidade infantil, principalmente na última década do século passad02 .

Ao mesmo tempo, ocorreu uma elevação da expectativa de vida, seguindo uma tendência há muito identificada nos países industrializados. Nota-se também nesse período o início da redução significativa das taxas de desnutrição, gradativamente substit nesse período o início da redução significativa das taxas de desnutrição, gradativamente substituída por um aumento nas taxas de sobrepeso e obesidade em todos os estratos etários3,4 .

Esse fenômeno, adjacente ao processo de transição pidemiológica e demográfica, denominado como transição nutricional, caracteriza-se pela rápida mudança do pa- drào nutricional da população humana, diretamente associada às modificações na quantidade e qualidade da dieta, relacionando- se com mudanças econômicas, demográficas, ambientais e culturais ocorridas nas sociedades nos últimos quarenta anos3,4 . No Brasil, a elevação do nível de escolaridade materna, aumento do poder de compra das famílias e ampliação do acesso aos cuidados de saúde foram determinantes para essa mudança5.

Todavia, seria importante salientar que essa série de fenômenos corridos nas últimas décadas no mundo foi permeada por características sociais peculiares a cada pais. No caso do Brasil, esse processo sofreu a influência do alto grau de desigualdades em saúde, produzindo um vasto número de diferenças no desenvolvimento desse fenômeno. Assim sendo, diferenças geográficas, em relação ao gênero e às gerações acentuam uma grande diversidade de aspectos desse processo de transição.

Mulheres teriam a propensão de serem menos obesas, as classes mais privilegiadas apresentariam maior chance de obesidade, a redução de mortalidade infantil e a fertilidade ocorreriam referencialmente em localidades e locais mais desenvolvidos. Enfim, longe de se apresentar como um processo homogêneo, a transição demográfica epidemiológica determinou, em alguns casos, um aumento das d 40F homogêneo, a transição demográfica epidemiológica determinou, em alguns casos, um aumento das diferenças e desigualdades em relação a alguns desfechos.

Em outros, inversamente, produz similaridades, em consequência da utilização indiscriminada de novas tecnologias versus a escassez de acesso às mesmas6. A criança no contexto da transição epidemiológica Em relação à criança, tornaram-se necessárias, também, mudanças nos modelos de atenção à saúde. Modelos hospitalocêntricos não são mais suficientes para dar conta da “nova pediatria” que as demandas e os conhecimentos atuais vêm impondo.

Desafios relacionados a tratamento e prevenção de doenças impõem-se como fortes demandas para a criação de um novo modelo de cuidado para garantir a saude de um indivíduo em crescimento e desenvolvimento. Neste sentido, a integração dos novos conhecimentos produzidos com os avanços tecnológicos e a nova demografia que se apresenta aponta ara um modelo de cuidado ampliado, visando à prevenção das doenças infantis e, também agora, das doenças do adulto. 23 Ciência & Saúde Coletiva, 201 0 Os resultados da Pesquisa Nacional de Demografia e Saúde da Criança e da Mulher de 2006 demonstram uma diminuição, em números absolutos e relativos, de crianças nas faixas etárias de O a 4 e 5 a 9 anos, bem como uma redução da taxa de fecundidade para níveis em torno de 1,8 filhos/mulher associado a um aumento da expectativa de vida da população brasileira7.

Estes indicadores apontam para a necessidade de reorganização dos erviços de saúde, organizados atualmente em torno do cuidado agudo ao adulto, com baixo investimento para de saúde, organizados atualmente em torno do cuidado agudo ao adulto, com baixo investimento para a prevenção precoce das doenças crônico-degenerativas ainda na infância. A Tabela 1 apresenta as diferenças entre os indicadores de saúde em dez anos apontados pelos resultados da Pesquisa Nacional de Demografia e Saúde da Criança e da Mulher (PNDS), 1996 e 20067,8.

O fato é que há uma nova realidade relacionada ? saúde da criança no mundo inteiro, com boas e más novidades. A mortalidade infantil caiu, as taxas de aleitamento materno aumentaram, o acesso às vacinas aumentou, assim como o acesso ao pré-natal. Por outro lado, o número de partos prematuros aumentou e também a incidência de obesidade. Outra questão que se apresenta é o aumento do número de crianças com doenças crônicas.

O acesso às tecnologias modernas e sofisticadas permitiu o aumento da sobrevida de crianças que antes não sobreviveriam – pré-termos extremos, portadores de malformações congênitas e doenças crônicas criando uma nova clientela que precisa ser atendida nos serviços e saúde e que demanda um alto nível de cuidado da sociedade: a criança dependente de tecnologia.

Atualmente, nos países desenvolvidos, 90% das crianças nascidas com doenças crônicas alcançam a idade adulta. O aumento significativo de crianças com necessidades especiais em saúde (CNES), que demandam um alto grau de cuidados ao longo da vida, produziu pelo menos dois fenômenos importantes na área da assistência à saude e de administração de recursos9.

Em primeiro lugar, o diagnóstico precoce de doenças potencialmente crônicas ou a sobrevivência de crianças com sequelas permanent recoce de doenças potencialmente crônicas ou a sobrevivência de crianças com sequelas permanentes determinaram uma especificidade de assistência à saúde dedicada a prestar cuidados por longos períodos, muitas vezes durante todo o ciclo vital do indivíduo, em um modelo que deve ser necessariamente clínico-desenvolvimentista.

Em segundo lugar, mudanças epidemiológicas e demográficas suscitam questões relacionadas à administração de recursos humanos e financeiros, promovendo a necessidade de implantação de novas estratégias de assistência e aperfeiçoamentos do sistema de saúde. As peculiaridades da infância que impactam na atenção à saúde A infância é um período único na vida e este período tem fortes influências na vida adulta.

Forrest et al. IO, em um artigo publicado no JAMA em 1997 para explicar por que a infância é um período fundamental da vida humana, descrevem quatro características que a distinguem (4 Ds): 1) desenvolvimento (a criança é um ser em desenvolvimento e sua saúde depende do seu padrão de crescimento e desenvolvimento em geral Tabela 1 . Diferenças entre os indicadores de saúde em dez anos. 996 Taxa de fecundidade % Taxa de fecundidade entre 15-19 nos % Pré-natal com sete ou mais consultas Mulheres que receberam vacina contra tétano na gravidez % Taxa de cesárea % Prevalência de desnutrição na infância % Obesidade na infância % Aleitamento materno exclusivo entre 1-3 meses % Mortalidade infantil Duração mediana para aleitamento materno ponte : PNDS 1996 e 2006 7,8 2006 1,8 23 61 70 44 6,87 45 22/1000 2,2 meses 2,5 1747 6436 13,5 40 39/1000 1 mês 324 Moreira MEL Goldani MZ 22/1 000 2,2 meses 2,5 17 47 6436 13,5 40 39/1000 1 mês e em especial do desenvolvimento cognitivo e emocional); 2) dependência (as crianças dependem de um cuidador para que enham acesso aos cuidados à saúde e em especial à prevenção às doenças); 3) diferenças (crianças apresentam um aspecto epidemiológico diferente em relação à presença da doença e aos riscos de sequelas, ou seja, são muito mais vulneráveis aos insultos); 4) demografia (o perfil demográfico das crianças também é diferente; as mais vulneráveis vivem em condições de maior pobreza, com menos acesso aos serviços de saúde, o que poderia dar origem a um quinto D: 5) desigualdade. O cuidado às crianças necessariamente envolve características de seu desenvolvimento, que se não forem abordadas fetarão sua saúde e desempenho na vida adulta e, portanto, a sociedade em que vivem. Vigilância relacionada a questões anteriormente pouco valorizadas nos serviços de saúde, como oportunidades de aprendizagem, monitoramento de alterações de comportamento, prevenção de acidentes, identificação de violência familiar e abusos domésticos, é fundamental para a promoção da saúde e parte importante do adulto que no qual a criança se transformará.

A criança é um ser em crescimento, em direção a uma vida adulta saudável e, por isto, alterações no seu processo de crescimento/desenvolvmento vêm sendo utilizadas o longo do tempo no diagnóstico das condições de saúde de uma dada população. Este conceito já é utilizado desde a vida fetal, na medida em que os obstetras se utilizam da avaliação do crescimento intrauterino como indicador de 80F medida em que os obstetras se utilizam da avaliação do crescimento intrauterino como indicador de bem-estar fetal. Além disto, a média da estatura final das populações ou subpopulações é usada como proxy das condições socioeconômicas de regiões e países em diferentes épocas da história.

São bem conhecidos no meio acadêmico e pediátrico os estudos de Engels sobre o éficit de crescimento das crianças inglesas que trabalhavam em fábricas na época da revolução industrial e os de Stern, comprovando o impacto do racionamento alimentar por ocasião da segunda guerra nas condições de saúde a longo prazo na coorte da Holandall . Outros estudos mais atuais demonstram o impacto da restrição do crescimento intra- uterino no desenvolvimento da síndrome metabólica do adulto (hipercolesterolemia, diabetes, hipertensão e obesidade)12 e a hipótese de que insultos que levam à alteração do crescimento em fases precoces da vida (programming) podem resultar em éficlt permanente ou a longo prazo na estrutura ou função do organismo vem sendo investigada por vários pesquisadores13. A criança é o pai do homem: desafios e oportunidades A criança é o pai do homem e não importa que tenha sido Wordsworth ou Freud o autor da frase.

As condições de saúde no início da vida são fortes determinantes da saúde do adulto e isto não tem merecido atenção suficiente ainda nos dias de hoje. Entretanto, os novos conceitos trazidos pela epigenética sobre como as interações entre genes e ambiente podem modificar um traço ou uma predisposição genética sem alterar o genoma êm merecido atenção e devem modificar o olhar sobre a criança. Epigenética é um campo d alterar o genoma têm merecido atenção e devem modificar o olhar sobre a criança. Epigenética é um campo da biologia que estuda as interações causais entre genes e seus produtos que são responsáveis pela produção do fenótipo.

Assim sendo, a história de vida dos sujeitos, começando na infância com o padrão nutricional, de crescimento e hábitos de vida, pode influenciar o fenótipo do individuo e, consequentemente, sua qualidade de vida futura e isto pode mudar o olhar sobre saúde da criança14. Nesse cenário, a teoria da origem desenvolvimentista da saúde e da doenças (DOHaD, do inglês developmental origins of health and disease), sustentada inicialmente por uma série de axiomas e após por demonstrações empíricas e experimentais, surge como uma área de pesquisa dedicada a esclarecer as relações entre eventos ocorridos em fases precoces do desenvolvimento e determinados padrões de doença e saúde ao longo da vida.

A construção de novos conhecimentos advindos dessa área foram oferecidos para demarcar mudanças tanto de ordem financeira organizacional omo também em termos de políticas públicas na área da saúde e do bem-estar socia115-17. O conceito de DOHaD surgiu da idéia original desenvolvida por Barker e denominada origem fetal da doença do adulto (FOAD, do inglês fetal origins of adult disease)17. Contudo, resultados de vários estudos evidenciaram que o risco para o desenvolvimento de doenças crônicas na fase adulta da vida advinha não apenas de eventos precoces da vida fetal, porém também de todo o período de desenvolvimento e ao longo da infância e adolescência. De outro modo, a inclusão do termo “saúde” refere- 0 DF