Blog

OARTIGO DE REVISÃO R3TI 2006: Avaliação Nutricional de Paciente Critico* Nutritional Assessment of the Critical ill Patient Carmen Sílvia Machado Fontoura 1, Denise Oliveira Cruz2, Lisiane Guadagnln Londer02, Renata Monteiro Vieira2 RESUMO or2B SUMMARY to view nut*ge JUSTIFICATIVA E do paciente hospitali nutrição protéico-calorica contribui para ção clinica e a má o aumento da morbidade-mortalidade em terapia intensiva.

Apesar dos diversos parâmetros de avaliação nutricional (AN) existentes, não há um padrão nos centros hospitalares que dê segurança aos profissionais em sua prática diária. O objetivo deste estudo foi buscar um método de avaliação para pacientes críticos que permita uma avaliação mais adequada e contribua para melhorar no seu cuidado. CONTEUDO: Foi realizada revisão na literatura existente, tendo com palavras-chave: avaliação nutricional, paciente critico, antropometria, desnutrição hospitalar e terapia intensiva.

CONCLUSÕES: Os diferentes métodos de avaliação malnutrition contributes to the increase of morbidity and mortality in critical care. Regardless all the parameters available to assessment, there is no standard in hospital centers. In this review, we were ooking for a method to nutrition assessment (NA) in critical patient that allow more adequate assessment and contribute to improvement in critical care. CONTENTS: In order to compare methods in NA in critical patient, search was performed in scientific papers about this area.

The keywords used were nutritional assessment, critical patient, critical care, hospital undernourishment and anthropometry. CONCLUSIONS: There are restrictions to different anthropometric parameters for NA when referring to critical patients. There is no consensus within authors about the best method for these patients and they no dvise to choose only one parameter. We suggest for practice clinical in NA, one tool that include objective and subjective aspects in critical patients and identify those that are either undernourishments or in nutritional risks (Appendix 1).

Key Words. anthropometry, critical patient, hospital undernourishment, intensive therapy, nutritional assessment 1 . Nutricionista Assistencial com Curso de Especialista em Programas de Saúde Pública. 2. Acadêmicas do Curso de Nutrição da UFRGS INTRODUÇAO *Recebido do Serviço de Nutrição do Hosp tal de Clinicas da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS), Porto Alegre, Apresentado em 02 de agosto de 2006. Aceito para publicação em 04 de setembro de 2006 Endereço para correspon PAGF 93 91740-000 Porto Alegre, RS E-mail: cfontour@terra. om. br OAssociação de Medicina Intensiva Brasileira, 2006 298 O estado nutricional de pacientes hospitalizados influi em sua evolução clinica. A avaliação nutricional é exigida como parte do cuidado integral do paciente, contudo muitas vezes é descuidada. Não há um padrão para sua utilização nos centros hospitalaresl. Estima-se que cerca de 30% dos pacientes são desnutridos. Segundo Logan e Hildebrandt, a desnutrição protéica é um roblema prevalente nos hospitais, afetando entre 30% a dos pacientes.

McWhirter e Pennington relataram que 40% dos pacientes são desnutridos quando de seu ingresso no hospital e que Revista Brasileira de Terapia Intensiva vol. 18 N” 3, Julho – setembro, 2006 AVALIA#O NUTRICIONAL dE PACIENTE CRITICO NO HOSPITAL dE CLINICAS dE PORTO ALEGRE 75% desses pacientes perdem peso quando internados por mais de uma semana e a taxa de mortalidade é maior do que aquela esperada em pacientes adequadamente nutridos.

Pacientes em risco nutricional permanecem hospitalizados durante um período de tempo 50% maior do que s pacientes saudáveis, gerando aumento nos custos hospitalares2. A desnutrição e os desvios nutricionais ocasionam a redução da imunidade, aumentando, portanto o risco de infecções, hipoproteinemia e edema, bem como a redução de cicatrização de feridas aumento do tempo de permanência e consequente aumento do italares, entre da regeneração do epitélio respiratório e prolonga o tempo de ventilação e a permanência hosp talar.

Por outro lado, hiper- alimentação pode também prolongar o tempo de VM com aumento da produção de dióxido de carbon04. Ressalta-se que, AN identifica acientes em risco nutricional e a partir dessa avaliação determina as prioridades da assistência nutricional como escolha da via de alimentação. Vários métodos podem ser utilizados na AN. Os mais efetivos em geral são os mais sofisticados, não aplicáveis à beira do leito e de alto custo, não fazendo parte da pratica diária em geral, presentes mais freqüentemente em centros de estudo e pesqusa5.

Os métodos mostram-se pouco precisos para pacientes críticos, devido às alterações da distribuição hídrica nos compartimentos extracelulares. Na prática clínica, a AN do paciente crítico é dificultada evido às alterações na composição corporal. Essas dificuldades motivaram essa busca com objetivo de identificar um melhor método de AN para esse tipo de paciente. Termos chaves como: pacientes críticos, antropometria, avallação nutriclonal, desnutrição hospitalar, foram utilizados para busca de dados.

Termos estes que pudessem contribuir na definição da AN mais objetiva desses pacientes e que contemplassem antropometria, dados laboratoriais e outros que levem em consideração o grau de hidratação, a dificuldade de comunicação, a mobilidade e a diminuição de sensório. AVALIAÇAO NUTRICIONAL SUBJETIVA GLOBAL Avaliação Nutricional Subjetiva Global (ANSG), introduzida por detsky e col. em 1987, consiste unicamente na prática de anamnese e exame físico que deve ser Vol. 18 Na 3, Julho – Setembro 2006 93 Brasileira de Terapia Intensiva realizado dentro de um período de até três das após a internação hospitalar. ? utilizada para classificar o grau de desnutrição e o risco nutricional, prescinde de exames antropométricos e laboratoriais objetivos, tornando a avaliação mais rápida e com menor custo. O diagnóstico nutricional será definido através da oma de pontos. Através dela é possível classificar o paciente de forma subjetiva em bem nutrido, 1 a 17 pontos, desnutrido moderado, 17 a 22 pontos e desnutrido grave, maior que 22 pontos, que é interpretado pela graduação adaptada por Garave16.

Considera-se que a ANSG, por não ter classificação para desnutrido leve, pacientes em grau leve de desnutrição sejam classificados como eutróficos, enquanto que aqueles classificados com moderada desnutrição poderiam estar desnutridos. Coppini e col. em estudo prospectivo compararam a ANSG proposta por destky e a avaliação nutricional bjetiva, analisando dados de 100 pacientes. Os resultados foram comparados com as medidas antropométricas e os dados bioquímicos, e demonstraram que para a ANSG 83% foram normais, 14% desnutridos moderados e 3% desnutridos graves.

Foram observadas associações significativas (p < 0,05) entre albumina 3, 5, hemoglobina < 13,9 mg/dú prega cutânea triciptal (PCT) < 10 mm, e circunferência muscular do braço (CMB) < 23,3 mm com a presença de desnutrição moderada grave. Não foi demonstrada correlação significativa entre o percentual de perda de peso (%PP) % e linfocitopenia < 500 cels/mm3 e a presença e desnutrição pela ANSG. A hipoalbuminemia, baixa PCT e presença de desnutri ao avaliada pela ANSG estiveram associadas com ência PAGF s 3 baixa PCT e presença de desnutrição avaliada pela ANSG estiveram associadas com a maior freqüência de mortalidade.

Os autores concluíram que a ANSG é um método confiável para detectar desnutrição protéica calórica (dPC) em pacientes hospitalizados e que possui associação com prognóstico e mortalidade6. A ANSG vem ganhando adeptos, pois permite a avaliação dos riscos nutricionais em pacientes de forma não-invasiva7, apresenta-se como um om índice prognóstico de mortalidade, contudo existe algum questionamento e resistência por parte de profissionais na utilização isolada desse indlce para definição do diagnostico nutriclona18.

Estudo realizado com médicos membros da European Society for Intensive Care Medicine em 1998, com objetivo de descrever aspectos práticos do manuseio nutricional em unidades de tratamento intensivo, concluiu que 99% das respostas obtidas utilizavam parâmetros clínicos e 82% para aspectos bioquímicos, enquanto 299 FONTOURA, CRUZ, LONdERO E COL. antropométricos foi de 23%, funcionais 24% e 18% imunológicos. Embora o retorno tenha sido apenas de 1 6,85% dos questionários distribuídos, esse resultado deve ser considerado, visto que reflete a prática clinica que em geral é utilizada.

ANTROPOMETRIA As medidas antropométricas são de grande importância para a avaliação do estado nutricional dos indivíduos. Pode-se obter a composição dos dois compartimentos da massa corporal: a massa magra e o tecido adiposo. As informações obtidas refletem o passado da história nutricional do execução, baixo custo, não-invasivo, obtenção rápida de resultados, fact(vel a beira do leito e de resultados fidedignos, esde que executados por profissionais capacitados. Como desvantagem é incapaz de detectar distúrbios recentes no estado nutricional e identificar deficiências nutricionais especificas9.

Medidas antropométricas geralmente mais usadas para avaliação da desnutrição incluem: índice massa corporal (IMC), espessura de dobras cutâneas, circunferência do braço (CB), circunferência muscular do braço (CMB), peso corporal (PC) e estatura. (E) pos de acordo com seu IMC: < 18,5; 18,5-24,9; 2529, 9 e > 30 kg/ rn2. Através de análises estatísticas, verificou-se que um baixo IMC 18,5 kg/m2) estava ndependentemente associado com maior mortalidade e um alto IMC, com menor mortalidade.

Contudo os autores alertam quanto a interpretação dos resultados, lembrando que o peso de pacientes na UTI oscila muito. Os dados deste estudo sugerem que o IMC pode ser um componente útil no desenvolvimento de futuros escores preditores de mortalidade. Os autores concluem que, já que o IMC está ausente na maioria dos escores atualmente utilizados, mais estudos são necessários para determinar se incluir o IMC melhoraria a efetividade destes ou nã010,11.

Foi realizado estudo pelo American College of Chest Physicians buscando determinar o impacto do IMC nos resultados observados em pacientes críticos seguindo a sua admissão na UTI. Através da análise retrospectiva de um grande banco de dados de UTI de várias instituições encontrou-se que baixo IMC, mas não alto, estava associado a maior mortalidade e pior estado funcional na alta hospitalar. O tempo de internação foi maior em pacientes com obesidade grave PAGF 7 93 alta hospitalar.

O tempo de internação foi maior em pacientes com obesidade grave e menor em pacientes de baixo peso. Os autores admitem a necessidade de mais estudos para esclarecer o seu resultado e ambém sugerem que a inclusão do IMC no desenvolvimento de escores preditores de mortalidade deveria ser considerada12. índice de Massa Corporal Circunferências e dobras O índice de massa corporal, calculado como IMC (kg/ m? ) peso corporal em kg e altura2 em metros, é um indlce antropométrico que está correlacionado com a gordura corporal tota110.

Em pacientes críticos, o peso pode estar significativamente modificado devido à depleção de volume ou de sua sobrecarga, como resultado de grandes alterações do balanço hídrico em um curto período de tempo. dessa forma o IMC desses acientes estará superestimado. A relação entre peso corporal e mortalidade em pacientes críticos não é clara. Poucos estudos do IMC em pacientes críticos estão disponlVeis. Entretanto, alguns estudos sugerem que a inclusão do IMC em escores preditores de mortalidade deveria ser considerada.

Na França, um estudo prospectivo multicêntrico foi realizado com o objetivo de analisar a associação entre o índice de massa corporal (IMC) e a mortalidade em pacientes críticos, incluindo 1. 698 pacientes adultos, conduzido durante dois anos, em seis UTI médico-cirúrgicas. Os acientes foram divididos em quatro gru- 300 O método tem sido amplamente utilizado na avaliação nutricional dos pacientes, pois constitui o meio mais conveniente para estabele ente a massa terapia intensiva normalmente combinam antropometria com outros métodos de AN, que essa apresenta.

Ravasco e col. l realizaram estudo prospectivo entre abril e outubro de 1999 com objetivo de identificar possíveis parâmetros nutricionais em cuidado intensivo para avaliação do estado nutricional e estimular a sua prática. O estudo coorte incluiu pacientes adultos com tempo de permanência maior que 48 horas, que presentassem condição cl(nica associada à insuficiência respiratória dependente ou não de ventilação mecânica. Foram utilizados as medidas antropométricas e dados laboratoriais. e acordo com o protocolo da unidade foram utilizados escores que classificam o grau de gravidade da doença: Acute Physiological and Vol. 18 Na 3, Julho – Setembro, 2006 AVALIAçãO NUTRICIONAL dE PACIENTE CRITICO NO HOSPITAL dê Chronic Health Evaluation II (APACHE II), Therapeutic Intervention Scoring System (TISS) e Acute Physiological Score (APS). A avaliação clínica incluiu a inspeção e presença de edema nao relatado no diagnóstico inicial.

Os parâmetros antropométricos foram avaliados isoladamente ou associados aos utilizados por Blackburn e McWhirter (Tabela 1). Tabela 1 – Classificação do Estado Nutricional conforme Blackburn e McWhirter Critérios Categorização Sobrepeso Normal Subnutrido kg/m 2 IMC PCT, cg, CMB, PCT < P 5 2 A Critical Approach to Nutritional Assessment in Critically ill Patients: % Pl % peso ideal; PCT prega cutânea triciptal; CB circunferência do braço; CMB circunferência muscular do braço; IMC índice de massa corporal; kg/m2 = quilograma por metro quadrado; P = ercentil.

Os resultados mostraram que edema esteve relacionado com o aumento do percentual de peso ideal e IMC influenciando na classificação de maior número de pacientes bem nutridos e com sobrepeso. Na análise da CB e CMB foi observada depleção muscular e mostrou que 50% dos pacientes analisados eram desnutridos, o que tem correlação com o critério de McWhirter. As proteínas totais estavam reduzidas em 52% dos pacientes, enquanto albumina fol de 3,5 mg/dL em dos pacientes, e em 82% dos pacientes a contagem total de linfócitos (CTL) foi de 1500 cels/mm3.

Na análise e múltipla correlação entre antropometria e parâmetros bioquímicos houve correlação significativa apenas entre o percentual de peso ideal (Pl) e IMC (P 0,0001) e, entre nenhum desses e a Cg. A análise da massa muscular mostrou que maior número de pacientes apresentou depleção de moderada (55%) a grave (38%), tendo maior prevalência em idosos 65 anos). Apesar de a depleção muscular ser identificada clinicamente mais vezes, houve associação com o resultado determinado pela CB ou CMB se comparados com os critérios de Blackburn e Mcwhirter, A taxa total de mortalidade foi de 51%, baixa albumina fo P-AGF