Enfermagem
URGÊNCIAS E EMERGÊNC AS MATERNAS Guia para diagnóstico e conduta em situações de risco de morte materna 1a EDIÇÃO – MAIO – 2000 Autores: Alfredo de Almeida Cunha Arnaldo Afonso Alves de Carvalho Bartholomeu Penteado Coelho Hélvio Bertolozzl Soar Ivete Cristina Teixeira an or 120 Janine Schirmer José de Ribamar P. Fr Krikor Boyaciyan to view nut*ge Maria Melisande Diógenes Pires Renato Passini Júnior Ricardo Fescina Sérgio Martins Costa Suzanne Serruya Colaboradores Anbal Faúndes Dorival Antonio Vitorello Iracema de Mattos Paranhos Calderon José Geraldo Lopes Ramos Marcus Vasconcelus
Marilza Vieira Cunha Rudge Mary Angela Parpanelli Regina Viola Ronaldo Seligman pública em nosso país. Ao não se garantir o acesso seguro ao da maternidade, impõe-se às mulheres o mais sério limite ao exerclcio dos direitos reprodutivos e, portanto, à condição de cidadania. Embora o risco de óbito tenha se reduzido no Brasil com a ampliação do acesso ao pré-natal e ao parto institucional, ainda há muito a fazer. Para evitar a morte de muitas mulheres, é fundamental o pronto adequado atendimento às emergências obstétricas.
O Guia de Urgências e Emergências Maternas irá contrlbuir, com certeza, ara garantir à gestante uma assistência mais efetiva. JOSÉ SERRA Ministro da Saúde SUMÁRIO INTRODUÇAO… — 7 1 . INFECÇÕES… 13 1 . 1. Abortamento infectado.. 1. 2. Pielonefrite aguda . 18 Corioamnionite….. 1. 4. Sepse e choque séptico 22 1. 5. Infecção puerperal………….. 26 20 Hipertensão arterial aguda 2. 2. Eclâmpsia 2. 3. Síndrome HEL _ 2. 4. Anestesia da paciente com HAS 45 3. HEMORRAGIAS 49 3. 1. Placenta prévia e acretismo placentário…….. . 42 35 38 52 3. . Descolamento prematuro da placenta e coagulação intravascular disseminada……… — 3. 3. Rotura uterina 58 3. . Hemorragia puerperal…. 60 3. 5. Choque hemorrágico – Regras para reposição de volume e correção das . 3. 6. Fígado gorduroso 55 3. 7. Hemorragia intracraniana — 67 4. CARDIOPATIAS „ . 71 4. 1. Edema agudo de pulmão….. 4. 2. Hipertensão 4. 3. Infarto agudo do miocárdio 4. 4. Endocardite bacteriana 62 . 73 77 5. DISTURBIOS TROMBO 5. DISTURBIOS TROMBOEMBÓLICOS 5. 1. Trombose venosa profunda . 5. 2. Embolia pulmonar — 5. . Embolia amniótica . . … 1 11 79 5. 4. Anticoagulação profilática na gravidez 92 5. PARADA CARDIORRESPIRATORIA 95 7. ASMA AGUDA GRAVE — — 1 03 8. CETOACIDOSE DIABÉTICA… g. ESTADO DE MAL EPILEPTICO . 10. DICES A. Guia Terapêutico B. Terapêutica com Componentes Sangüíneos 117 C. Tabela de Uso de Medicações Parenterais Usadas no Tratamento de Crise Hipertensiva . 19 INTRODUÇÃO MORTE MATERNA NO BRASIL Durante muito tempo, o óbito maternol foi considerado um fato natural e inerente à condição femin o, cerca de 98% desses — 82 89 … 05 países desenvolvidos da Região das Américas – tais como Canadá e Estados Unidos, cujos valores são infenores a nove óbltos por 100. 000 nascidos vivos -e a de países como Brasil, Bolívia, peru e Paraguai – com valores uperiores a 100 óbitos por 100. 000 – evidencia a disparidade entre esses dois blocos. Entretanto, países em desenvolvimento dessa região, como Cuba e Costa Rica, apresentam taxas de mortalidade materna substancialmente infenores, demonstrando que a morte materna pode ser um indicador da determinação política de garantir a saúde da população.
No Brasil, assim como nos países em desenvolvimento, a mortalidade materna é subenumerada. As causas para tal estão vinculadas ? existência de cemitérios clandestinos, à ocorrência de partos domiciliares em áreas rurais, à dificuldade de acesso aos cartórios, ao esconhecimento da população quanto à importância do atestado de óbito como instrumento de cidadania e ao preenchimento inadequado das declarações de óbito (D. O).
Além disso, a permanência da desigualdade social entre homens mulheres torna a declaração do óbito feminino um documento sem importância imediata do ponto de vista legal, pois as mulheres mais expostas ao risco de morrer são as de baixa renda ou da zona rural, que não têm herança nem be nciários assegurados. durante a gestação ou até 42 dias após o seu término, independentemente da duração ou localização da gravidez, or qualquer causa relaclonada com ou agravada pela gravidez ou por medidas tomadas em relação a ela, porém não por causas acidentais ou incidentais.
Essa variação decorre, certamente, da maior cobertura e melhor qualidade do registro de óbitos, aliadas à investigação de óbitos feminlnos em idade fértil no Sul e Sudeste. Em 1997, foram registrados em todo o país 1. 787 óbitos maternos. Infelizmente, nao é possível estimar o número de óbitos não registrados e os mal declarados, pela ausência de pesquisas recentes capazes de determinar a real magnitude da mortalidade materna em cada acrorregião do país. Quanto às causas de morte materna, predominam as obstétricas diretas2 (74%), e entre essas, a eclâmpsia, hemorragias, infecção puerperal e aborto.
A maioria desses óbitos é evitável mediante uma boa assistência no pré-natal, parto, puerpério e urgências e emergências maternas. MEDIDAS NECESSARIAS PARA A REDUÇAO DA MORTALIDADE MATERNA NO BRASIL planejamento familiar: prevenção da gravidez indesejada O acesso a informações e aos métodos anticoncepcionais incluem-se entre os direitos básicos dos cidadãos, na medida em que auxiliam as pessoas a melhor adequa dutiva no contexto de demonstram que a razão entre as internações por aborto e as internações por parto varia de 1/10 a 4/10.
Embora o número de internações por curetagem pósaborto no SUS tenha diminuído de 342 mil em 1991 para 238 mil em 1998, a taxa de letalidade manteve-se a mesma. O aborto representa a quarta causa de morte materna no pais, mas em algumas capitais, é a mais freqüente. A indução do aborto mediante práticas inseguras é sem dúvida a causa básica dessas mortes. No entanto, pesquisas têm demonstrado que mulheres nessa condição recebem muitas vezes tratamento esumano motivado pelo prejulgamento de profissionais de saúde, cuja demora em instituir o tratamento necessário contribui para o óbito. Causa obstétrica direta de morte materna é aquela resultante de complicações obstétricas do estado gestacional, de intervenções, omissões, tratamento incorreto ou de uma seqüência de eventos resultantes de qualquer uma dessas situações. Causa obstétrica indireta é aquela resultante de doença preexistente ou que se desenvolve durante a gravidez, não por causas diretas, mas agravada pelos efeitos fisiológicos da gravidez. Assistência pré-natal: mai is qualidade quatro consultas, e que entre as mulheres que fizeram pré-natal, 50% realizaram seis ou mais consultas; isto é, o número minimo de vlsitas necessário para um bom acompanhamento. Quanto à época de início do pré-natal, o estudo mostra que 66% das gestantes brasileiras o fizeram adequadamente, isto é, no primeiro trimestre da gravidez, com diferencial de 73% na área urbana e área rural.
Uma proporção menor de mulheres inicia o pré-natal nos prmeiros três meses nas regiões Nordeste (52%) e Norte (56%). A análise dos três parâmetros acima descritos indica que o acesso ré-natal é problema significativo para a população rural e da localizada nas regiões Norte e Nordeste. Demonstra ainda que a qualidade da assistência é deficiente em todo o país, pois mesmo regiões com alta cobertura e concentração de consultas de pré- natal a mortalidade materna se mantém elevada.
Existem pelo menos três indicadores objetivos da má qualidade do atendimento pré-natal no país. O primeiro se refere à alta incidência de sffilis congênita (24/1 . OOO nascidos vivos no SUS), cuja prevenção depende do diagnóstico e tratamento durante a gravidez. O segundo, ? o fato de a hipertensão específica da gravidez ser nossa causa freqüente de morte materna. O meio mais eficiente de redução desse tipo de morte está no adequado controle ao longo da gestação. terceiro é que 37% das ge sil nao recebem intrínsecos a gravidez. São fatores determinantes dessa situação: a dificuldade para fixar recursos humanos em unidades básicas de saúde, em função dos baixos salários e da carente infra-estrutura; a retaguarda laboratorial insuficiente para realizar os exames mínimos necessários, a descontinuidade da oferta de medicamentos básicos, como ulfato ferroso e ácido fólico. Por último, mas tão importante quanto os anteriores, é a atitude do profissional.
Nenhum investimento material na assistência pré-natal será capaz de garantir a vida de mulheres e recém-nascidos se médicos e enfermeiras não prestarem maior atenção a cada pessoa atendida. É preciso lembrar também que aproximadamente 15% das gestações caracterizam-se como de alto risco. O pronto reconhecimento desses casos associado à existência de retaguarda de serviços com maior complexidade para o adequado acompanhamento, são decisivos ara a manutenção da vida dessas mulheres.
Do pré-natal ao parto: a responsabilidade dos serviços e dos profissionais de saúde O pré-natal é o momento mais apropriado para a preparação ao parto e detecção de possíveis intercorrências. Entretanto, a grande maiona das mulheres recebe “alta” do pré-natal no seu momento mais critico, ao redor do oitavo mês – m-se patologias como a urbanos ocorre uma verdadeira peregrinação das mulheres no momento do parto, como se fosse delas a responsabilidade pelo encontro de vagas. Essa demora no atendimento obstétrico, além e indigna, tem trágicas conseqüências maternas e neonatais.
Raramente o gestor municipal e estadual conhece a relação entre oferta e a demanda por leitos obstétricos, e planeja o sistema de atendimento desde o pré-natal até o parto. Freqüentemente, o numero de leitos é suficiente, sendo necessário apenas organizar a assistência mediante a vinculação de unidades básicas de saúde a maternidades e a instituição de centrais de regulação de leitos. Assistência ao parto: melhor acompanhamento e menos intervenção Aproximadamente 60% dos óbitos maternos declarados no pais correm na internação para o parto.
A busca tinerante por uma vaga, o insuficiente acompanhamento do trabalho de parto e do pós- imediato acarretam o que se tem chamado de inoportunidade da assistência. Isto é, a identificação tardia de uma complicação faz co m que se perca a oportunidade de intervir quando ainda é possível salvar a vida da mãe. Contribui para essa “desassistência” o fato de a atenção ao parto não ser visto como objeto do trabalho de uma equipe. A enfermeiraobstetra, profissional preferencialmente responsável pelo acompanhamento do trabalho de arto e pela realização do PAGF 120